Неоваскуляр глаукома

Неоваскуляр глаукома (НВГ) — төсле катлауның неоваскуляризациясе (рубеоз) нәтиҗәсендә үсеш алучы чагыштырмача еш авыр чир. Челтәркатлауның чагылган таралган хроник ишемиясе гадәттә этиологик факторы дип санала. Гипоксия халәтендә челтәркатлау тукымасы ишемияле өлкәләр реваскуляризациясе өчен гепарин-бәйләүче үсеш факторлары эшләп чыгара дип санала. Алар арасында иң мөһиме — тамырлы эндотелиаль үсү факторы (VEGF). Челтәркатлауның неоваскуляр барышларын кузгатудан кала (пролифератив ретинопатия), бу факторлар күзнең алгы бүлегенә күчеп, төсле катлау рубеозына һәм АПК яңа ясалган тамырлар үсешенә китерә. Соңгысы почмак ачык булганда үзеннән-үзе сулы сыекча агып китүен тоткарлый, соңрак кыскарып гадәттә авыр көчәюче барыш белән икенчел ябык почмаклы глаукома үсешенә китерә. (рәс. 13.29а).

НВГ кисәтүенә вакытында челтәркатлауның ишемияле өлкәләренә лазерлы фотокоагуляция үткәрү керә.

Төсле катлау рубеоз сәбәпләре

1. ЧҮВ кан әйләнеше бозылу 36% очракта бу патологиягә китерә. Бу очракта НВГ якынча 50% очракта үсеш ала. Флюоресцентлы ангиографиядә челтәркатлауның киң колачлы периферия өлкәсе капиллярлар дәрәҗәсендә контраст перфузиясе булмау — киләчәктә НВГ үсешенең иң мөһим билгесе, әмма кайбер очракта тикшергәндә ишемия өлкәләре булмау киләчәктә алар барлыкка килә алмаганын аңлатмый. Гадәттә глаукома томаланудан 3 айдан соң үсеш ала («100-көнлек глаукома»), әмма 4 атнадан 2 елга кадәр вакыт дәвамында чир очраклары билгеле.

2. Шикәр чире, бу очракта НВГ 32% очракта үсеш ала. Авырулар 10 елдан күбрәк чир дәвамлыгында пролифератив ретинопатия белән барганда аерым куркынычлык төркеменә керә. Челтәркатлауның панретиналь фотокоагуляциясен үткәргәндә глаукома куркынычлыгы кими һәм катаракта экстакциясеннән соң, аеруча арткы капсула зарарланганда арта, шуңа операциядән соң чорда беренче 4 атна дәвамында даими күзәтү мәҗбүри, ул төсле катлау рубеозы үсешендә куркыныч. Pars plana витрэктомиясе лазерлы коагуляция тәңгәл үткәрелмәгәндә яки челтәркатлауның тракцион кубарылуы сакланганда шулай ук төсле катлау рубеозын тизләтә ала.

3. Башка сәбәпләргә ЧҮА томалану, йокы артерияләре кысылу, күз эче шешләре, челтәркатлауның иске кубарылулары һәм хроник күз эче ялкынсынуы керә.

Классификация

НВГ 3 стадиясен аералар: (а) төсле катлау рубеозы, (б) икенчел ябык почмаклы глаукома, (в) икенчел синехиаль ябык почмаклы глаукома.

Төсле катлау рубеозы

Ачыклау

Рубеоз түбәндәге тәртиптә үсеш ала.

• Бәбәк кырые буенча бәйләм яки кызыл төерләр кебек вак киңәйгән капиллярлар барлыкка килә, алар олы зурайту кулланмаяча җентекләп тикшермәгәндә үткәрелергә мөмкин (рәс. 13.296).

• Яңа ясалган тамырлар төсле катлау өслеге буенча АПК юнәлешендә радиаль үсә, кайвакыт киңәйгән кан тамырлары белән «челтәрле яка» кебек тоташа. Бу стадиядә КЭБ гадәти кала ала, ә яңа ясалган тамырлар үзеннән-үзе яки дәвалау нәтиҗәсендә кими ала.

NB АПК тамырлануы бәбәк өлкәсендә үзгәрешләр булмаганда ЧҮВ томаланудан соң үсеш алырга мөмкин, шуңа тамырлануның югары куркынычлыгында, хәтта бәбәк өлкәсе җәлеп ителмәгән булса да, җентекләп гониоскопия үткәрү мөһим.

Дәвалау

1. Вакытында үткәрелгән панретиналь фотокоагуляция яңа ясалган тамырлар кимүенә еш нәтиҗәле булыша һәм НВГ көчәюен булдырмый.

2. Ретиналь хирургия. Челтәркатлау кубарылуының тулы булмаган тоташуы яки шикәр чире белән авыруларда витрэктомиядән соң саклана яки үсеш алса кабат катнашу кирәк, чөнки уңайлы нәтиҗә очрагында рубеоз кимүен еш күзәтәләр. Шулай ук өстәмә панретиналь фотокоагуляция уңай йогынты ясый.

Икенчел ачык почмаклы глаукома

Ачыклау

Яңа ясалган тамырлар төсле катлау өслегеннән тамырга таба үсәргә дәвам итә. Аннары неоваскуляр тукыма АПК каплап, керфексыман җисем һәм склераль тибенке өслегенә тарала. (рәс. 13.29в). Монда тамырлар тармаклана һәм фиброваскуляр мембрана ясый, ул трабекуляр өлкәне бикли һәм икенчел ачык почмаклы глаукомага китерә.

Дәвалау

1. Медикаментоз дәвалау — БАПГ-да кебек.

2. Панретиналь фотокоагуляцияне КЭБ медикаментоз контрольдә булса да башкарырга кирәк, әмма бу фиброваскуляр мембрананың фиброз компонентына йогынты ясамый.

Икенчел ябык почмаклы глаукома

Ачыклау

Төсле катлау рубеозы көчәйгәндә трабекулага төсле катлау тамыры тартылу белән фиброваскуляр тукымалар кыскару нәтиҗәсендә әкренләп АПК ябылуы була (рәс. 13.29г). Бу очракта почмак «молния» каптырмасы кебек бөтен әйләнмә буенча ябыла, бу кинәт КЭБ арту белән шактый күрү югалтуына китереп, тоткарлык күренешләре һәм авырту синдромын барлыкка китерә.

Дәвалау

Төп максат — авыртуны киметү, күрүгә карата фараз гадәттә бик начар.

1. Медикаментоз дәвалау урынлы в-блокаторлар һәм системалы ацетазоламид билгеләүдән башлыйлар. Урынлы атропин һәм стероидларны куллану ялкынсыну, ярсыту һәм күздә тоткарлык күренешләрен киметә ала, хәтта КЭБ югары дәрәҗәдә сакланса да.

2. Челтәркатлау абляциясен күз төбе тәңгәл күренгәндә лазер ярдәмендә үткәрәләр. Тонык мохит белән күзләрдә нәтиҗә транссклераль диодлазерлы фотокоагуляция яки криопексия белән башкарыла.

3. Фильтрацион хирургия күрү үткенлеге «кул хәрәкәтенә» тигез яки югарырак булса, вариант буларак карала ала. Ике юл бар: митомицин С куллану белән трабекулэктомия яки дренажлы хирургия.

4. Транссклераль диодлазерлы циклодеструкция КЭБ нормальләштерү һәм ярсытуны киметү өчен, аеруча медикаментоз терапия белән бергә нәтиҗәле була ала.

5. Ретробульбар алкоголизацияне авырту синдромын бетерү өчен кулланалар, әмма кайбер очракта ул өзлексез птозга китерә ала һәм тоткарлык күренешләрен киметми.

6. Энуклеацияне башка дәвалау төрләре нәтиҗәсе булмаганда башкаралар.

Дифференциаль диагностика

1. Беренчел тоткарлы ябык почмаклы глаукома НВГ кайчакта кинәт авыртудан, тоткарлык һәм мөгезкатлау шешүеннән башлана ала. Дифференциаль диагностика өчен гониоскопия кирәк, әмма ул урынлы гипотензив препаратлар һәм/яки глицерол куллану ярдәмендә мөгезкатлау ачыклыгы кайтканнан соң гына мөмкин. Бу очракта икенче күз АПК'сы үзгәрмәгән.

2. Шикәр чирендә витрэктомиядән соң ялкынсыну төсле катлау тамырлары тоткарлыгы һәм боргалануы һәм КЭБ-ның транзитор артуы белән бергә була ала, аны НВГ дип ялгыш охшату мөмкин. Саналган билгеләр көчле урынлы стероидлы терапиядән соң бетә.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.