Операциядән соң кискен эндофтальмит

Операциядән соң кискен эндофтальмит бик җитди өзлегүләргә керә. Катаракта хирургиясеннән соң 0,15% очракта барлыкка килә. Операцияләр саны артуга карамастан, соңгы унъеллык дәверендә аның саны кимеде. Инфекцион агентларның токсиннары һәм ялкынсынулы җавап фоторецепторларның кайтмас тиз зарарлануына китерә, бу әле күз алмасының эче стериль саналгач та озак дәвам итә ала.

1.     Куркынычлык шартлары. 80 яшьтән өлкән булу, диабет, ясмыкны икенчел кертү, арткы капсула ертылу һәм катаракта хирургиясе белән башка процедуралар катнашмасы.

2.     Тудыргычлар. 90% очракта — грам-уңай, ә 10% очракта грамтискәре. Ешлык буенча классификация түбәндәге.

•     Коагулаза тискәре стафилококклар (S. epidermidis).

•     Башка грам-уңай микроорганизмнар (S. areus һәм Streptococcus spp.).

•     Грам-тискәре микроорганизмнар (Pseudomonas spp., Proteus spp.).

3.     Инфекция чыганагы  авыр ачыклана. Кабаклар, конъюнктива һәм яшь юлларының үз бактериаль флорасы сәбәбе дип еш санала. Башка мөмкин булган инфекция чыганагына инфекцияле эремәләр, кораллар, тирә-як һәм эшчеләр, шул исәптән хирургиядәге була ала.

Кисәтү

Эндофтальмитларның аз ешлыгын кисәтү өчен теге яки бу чараның өстенлеге турында әйтү авыр. Кисәтү күз өслегенең пычрануын киметә ала, әмма аны стериль ясый алмый. Повидон-йод тамызу һәм кабаклар изоляциясеннән кала түбәндәге чаралар кулланалар.

1.    Блефарит, конъюнктивит, хроник дакриоцистит кебек булган инфекцияләрне операциягә кадәр дәвалау, ә күз протезлары белән шәхесләрдә — контралатераль куышлык санациясе.

2.   Кисәтү буларак антибиотик кертү

•     Операция алдыннан урынлы флуороквинолон 1 сәг. алып 3 көнгә кадәр тәртип белән.

•     Операция ахырында алгы камерага цефуроксим кертү.

•      Операциядән соң 1 сәгатьтән алып 2 сәгатькә кадәр субконъюнктиваль антибиотиклар кертү алгы камерада бактерицид йогынтыга җитү өчен кулланыла.

NB Операция вакытында алгы камерага ванкомицин яки гентамицин эремәсен кертү нәтиҗәсез санала, чөнки аларның бактерицид үзлекләре шундук шактый кими. Бу шулай ук ванкомицинга резистент бактерияләр штаммнары ясалуына китерә ала.

Клиник күренешләре

1.    Симптомнар. Авырту һәм күрү югалту.

2.    Билгеләре  авырлык дәрәҗәсенә бәйле.

•     Хемоз, конъюнктиваль инъекция, бүлендек.

•     Бәбәк җавабы булмау.

•     Мөгезкатлау томанлануы (рәс. 12.16а).

•     Фибринозлы экссудат һәм гипопион (рәс. 12.166).

•     Офтальмоскопия башкарып булмау белән витреит (рәс. 12.16в).

•      Авыр витреаль ялкынсыну һәм йөзеп йөрүче томанланулар белән күз төбе рефлексы булмау (рәс. 12.16г).

Дифференциаль диагностика

Һәр шик очрагында терапияне эндофтальмитта кебек үткәрергә кирәк.

1.    Алгы камерада яки пыяласыман җисемдә ясмык кисәкчәләре калдыклары кискен алгы увеит, мөгезкатлау шешү һәм КЭБ артуга китерә ала.

2.    Витреаль кан саву аеруча пыяласыман җисемгә кан депигментациясендә.

3.    Операциядән соң увеит. Анамнезында увеит белән авыруларда төгәл диагноз кую катлаулы. Ялкынсынуның кечкенә билгеләрендә стероидлы терапия сынавын кулланалар һәм иртә күзәтүне башкаралар (< 6 сәг.) Чагылган яхшыру күзәтелмәсә, дәвалауны эндофтальмитта кебек үткәрәләр.

4.     Токсик җавап ирригацион сыекча яки операция вакытында кулланылган вискоэластикка була ала. Чагылган фибриноз җавап белән мөгезкатлау шешүе үсеш алырга мөмкин, әмма инфекцион эндофтальмитның башка билгеләре юк.

5.     Катлаулы һәм дәвамлы операция мөгезкатлау шешүенә һәм увеитка китерә.

Тудыргычны ачыклау

Диагнозны расларга тудыргычны ачыклау өчен материалны (сулы сыекча яки пыяласыман җисемне) алу кирәк. Материал алуын кечкенә операция бүлмәсендә түбәндәге рәвештә башкаралар.

1.   Әзерләү

•      Күзгә повидон-йод 5% тамызалар һәм кабакларны аералар.

•      Урынлы, субконъюнктиваль яки перибульбар анестезия башкаралар.

2.     Сулы сыекча үрнәге

•      Сулы сыекча үрнәген 0,1-0,2 мл күләмендә 25G инәсе ярдәмендә туберкулин шприцы белән лимбаль парацентез аша суырып алалар.

•      Шприцны ябалар һәм билгелиләр.

3.     Пыяласыман җисем үрнәкләрендә микроорганизмнар сулы сыекчага караганда югарырак ихтималлык белән булачак.

•      Махсус витреотом яки 2 мл күләмендәге 23G инәле шприц кулланалар (рәс. 12.17а).

•      Җәзбә ярдәмендә үлчиләр һәм склераль кисем үткәрү өчен лимбтан аралыкны билгелиләр (рәс. 12.17б) — 4 мм (ясмыклы күздә) яки 3 мм (ясмыксыз).

•      Пыяласыман җисемнең урта өлешеннән 0,2/0,4, мл суырып алалар. (рәс. 12.17в).

Дәвалау

1.    Антибиотикларны интравитреаль кертү төп дәвалау ысулы санала. Аны тудыргыч төрен билгеләгәч, шундук башлыйлар. Сайлау антибиотигы күпчелек грам-тискәре бактерияләргә сизгер (P. aeruginosa да керә) цефтазидим, коагулаза-тискәре һәм коагулаза-уңай коккларга сизгер (метициллинга резистент штамм S. aureus та керә) ванкомицин санала.

•      Тупланышы: цефтазидим (2 мг 0,1 мл) һәм ванкомицин (2 мг 0,1 мл); амикацинны (0,5 мг 0,1 мл) пенициллинга аллергия белән авыруларда цефтазидимга альтернатива буларак кулланалар, әмма амикацин күбрәк ретинотоксинлы.

•      Антибиотикларны витреаль куышлыкның урта өлешенә 25G инәсе белән әкренләп кертәләр (рәс. 12.17г).

•      Беренче инъекциядән соң шприцны аерырга кирәк, ә инәне куышлыкта калдырып, аның аша икенче инъекцияне башкаралар.

Шулай ук икенче беркетмә ясап була.

2.     Антибиотикларның парабульбар кертүен еш башкаралар, әмма аларның кирәклеге шикле. 50 мг дозировкасында ванкомицин һәм цефтазидим 125 мг (яки амикацин 50 мг) куллану тәкъдим ителгән.

3.     Урынлы терапияне чикләп кулланалар, инфекцион кератит белән барган очраклардан кала. Ванкомицин 5% (50 мг/мл) яки цефтазидим 5% (50 мг/мл) киеренке куллану очракларында мөгезкатлау аша үтеп керә ала.

4.     Эчкә антибиотиклар. Флуороквинолон һәм моксифлоксацин 400 мг/тәү 10 көн дәвамында. Кларитромицин 500 мг 2 тапкыр көнгә грам-тискәре микроорганизмнарда нәтиҗәле була ала.

5.     Эчкә стероидлар. Стероидлар куллануның төп максаты — ялкынсынулы барышның җимерелү нәтиҗәләрен чикләү. Авыр очракларда 12 сәг. соң гөмбәчек этиологиясен төшереп калдыргач, преднизолон курсын көн саен 60 мг дозосында башларга кирәк.

6.    Стероидларны парабульбар кадау. Системалы терапиягә каршылыклар булганда дексаметазон (12 мг) яки триамцинолон (1,0 мг) кулланалар.

7.    Дексаметазон 0,1% 4 тапкыр көнгә тамызуларны алгы увеитта кулланалар.

8.    Стероидларны интравитреаль кертүнең нәтиҗәлеге (дексаметазон 400 мкм) бәхәсле. Кыска вакыт эчендә ялкынсыну кими, әмма бу азактагы күрү үткенлегенә йогынты ясамый. Кайбер мәгълүмат буенча мондый терапия хәтта кирәкмәгән йогынтыга ия. Кайвакыт, киресенчә, кайбер бактериаль колонияләр үсешен билгелиләр.

9.    Pars plana витрэктомиясе Эндофтальмитта витрэктомия тикшерүләре (ЭВТ) яктылык сизүгә кадәр күрү кимегәндә («кул хәрәкәте» һәм югарырак күрү үткенлегендә түгел) кичектергесез pars plana витрэктомиясе 50% кадәр күрү югалту күләмен киметә.

NB ЭВТ буенча нәтиҗәләр башка микробиологик этиология эндофтальмитларына таралмаган.

Микробиологик тикшерү

Алынган материал белән шприцларны шундук лабораториягә җибәрергә кирәк (инәләрне җибәрергә кирәк түгел).

1.     Азыклы тирәлек

•     Канлы агар.

•     Итле шулпа.

•     Йөрәк мускулы һәм ми сыгынтысы.

•      Җитәрлек күләмдә материал булса — Грам буенча буяу өчен кисем.

NB Махсус тирәлек булмаганда гадәти канлы тирәлекне кулланырга мөмкин.

2.    Полимеразлы чыбыклы җавап (ПЧҖ) әгәр ул билгеләнмәсә яки антибиотикотерапия башланса, тудыргычны билгеләргә мөмкинлек бирә. Бу ысул югары сизгерле,  шуңа күрә контаминация ялгыш-уңай нәтиҗәләргә китерә ала.

Алга таба дәвалау

Алга таба дәвалауны аерылган бактерияләр үрчетүенә һәм клиник күренешкә карап үткәрәләр.

1.    Яхшыру билгеләре күзәнәк җавабы әзәю, гипопион һәм алгы камерада фибриноз экссудат кимү санала. Бу очракта дәвалауны анализ нәтиҗәләренә карамастан үзгәртмиләр.

2.     Клиник күренеш 48 сәг. дәвамында начарланса, антибиотиклар сизгерлеген тикшереп һәм нәтиҗәгә карап терапияне үзгәртергә кирәк. Әгәр ул моңарчы үткәрелмәгән булса, витрэктомияне үткәрү мөмкин. Антибиотикларны интравитреаль кабат 2 көннән соң кертергә кирәк.

3.     Нәтиҗә чир барышы дәвамлыгыннан алып терапия башына һәм микроорганизмнар вирулентлыгына бәйле.

•     Күрү үткенлеге яктылык сизүгә кадәр кимегәндә азактагы күрү үткенлеге 30% очракта гына дәвалау үткәргәннән соң 6/12 булачак. Күрү үткенлеге яктылык сизүдән югарырак булса, бу очракта уңай нәтиҗә 60% кадәр арта.

•     Киеренке һәм тәңгәл терапиягә карамастан, күрү үткенлеге  B. cereus һәм Streptococci зарарлаган очракларда түбән кала. Бу бактерияләр эшләп чыгарылган экзотоксиннарга җавап буларак иртә ретинопатия үсеше өчен була.

Өзлегүләр

Эндофтальмит барышы авырлыгы микроорганизм вирулентлыгына бәйле. Иртә башланган дәвалауга карамастан, Streptococcal spp., S. aureus һәм Enterococcus spp. кебек микроорганизмнар гадәттә чирнең авыр барышына һәм нәтиҗәдә түбән күрүгә китерә. S. epidermidis чыгарган эндофтальмит әкренләп үсеш ала һәм җиңелрәк бара. Күрү югалтуның төп сәбәпләре түбәндә саналган.

•      Хроник увеит, макула шешүе, макула ишемиясе.

•      Икенчел глаукома.

•      Челтәркатлау кубарылу.

•      Туберкулез.

•      Панофтальмит яки эвисцерация таләп иткән тишелү.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.