Склерит

Склерит
Саклык белгечлеге	офтальмология
ICD-9-CM	379.00
NCI Thesaurus идентификаторы	C119046
Склерит Викиҗыентыкта

Склерит
МКБ-10	H15.0
МКБ-9	Калып:ICD9
DiseasesDB	11898
MedlinePlus	001003 scleritis. Калып:MedlinePlus2 episcleritis
eMedicine	emerg/521  oph/642
MeSH	D015423

Склерит — күз агының бөтен катламы шешү һәм күзәнәкле инфильтрациясе белән сыйфатланган сирәк чир.

Склерит эписклеритка караганда сирәгрәк очрый һәм авырлык дәрәҗәсендә бераз чикләнгән ялкынсынудан алып авыр некрозлы барышка кадәр төрле була ала, кайвакыт якындагы тукымалар да кушыла һәм күрү кимүенә яный ала.

Некрозланусыз алгы склерит

Таралган склерит

Таралган склерит ешрак хатын-кызларда гадәттә тормышның 5 декадасында очрый.

1.  Күз кызаруы белән билгеләнә. Берничә көннән соң күз авыртуы кушыла, ул бит яки чигә өлкәсенә тарала ала. Авыртуның максималь чагылышы иртәнге сәгатьләргә туры килә, бу сирәк түгел пациентны уянырга мәҗбүр итә. Көн дәвамында авырту кими, өстәвенә гади анальгетиклар булышмый диярлек.

2. Билгеләре

•  Шеш белән тамырларның киңәюе һәм тоткарлануы. Иртә башланган дәвалауда, бу сирәк була, чир тулысынча тукталырга мөмкин.

•  Кызару күз агының бөтен алгы өслеген (рәс. 11.4а) иңли яки бер квадрантта урнаша ала. Өске кабак астында барыш булса, тикшергәндә кабакны күтәрмәсәң, чирне күрми калдыру мөмкин.

•  Шешү кимеп барган саен зарарланган өлкә соргылт-зәңгәр төсмергә күз агы ачыклыгы арткан өчен керә. Соңгысы күбрәк дәрәҗәдә коллагенлы җепселләрнең яңадан ясалуы белән бәйле, аны күз агы калынлыгы кимү белән тиңләштерергә кирәк түгел (рәс. 11.4б).

•  Сәбәбе юк ителмәсә, чир кабатлана ала һәм сирәк түгел шул урында ук.

•  Чирнең гомуми дәвамлыгы уртача 6 ел тәшкил итә, шул ук вакытта рецидивлар ешлыгы чир башланудан соң 18 ай үткәч кими. Күрү өчен фараз уңайлы.

Төенле склерит

Төенле һәм таралган склерит бер ешлык белән очрый, әмма таралган формадан аерма буларак төенле склеритның күп очрагы моңа кадәр өч тармаклы нервның күз тармагында урап алган герпес кичерү белән бәйле.

 Алгы склеритның ике төрендә дә пациентларның уртача яше бертөрле.

1.  Әкренләп күздә артучы авырту һәм алга таба кызару, күз алмасы авыртучанлыгы һәм күз агында төен барлыкка килү белән билгеләнә.

2. Билгеләре

•   Склераль төенчекләр ялгыз яки күп санлы була ала һәм күп очракта күз ярыгы өлкәсендә лимбтан 3-4 мм урнаша. Эписклеральдән аерма буларак склераль төенчекләр хәрәкәтсез һәм аларның куерак кызыллы-зәңгәр төсе була.

•   Тар нур күтәренке склераль төенгә туры килеп бөгелгәне биомикроскопиядә күренә (рәс. 11.5а).

•   10% фенилэфрин тамызу конъюнктиваль һәм өске эписклераль тамырлар кысылуга китерә, шул ук вакытта тирән үрелмә тамырлары төен өстендә киңәйгән килеш кала (рәс. 11.5б, в).

•   Күп санлы төеннәр кушылып зурая ала һәм кайвакыт, аеруча вакытында дәвалау башламаганда гаять зур була ала.

•   Ялкынсыну кимегән саен төендә күз агы ачыклыгы арта.

•   Склеритның төенле формасының чир дәвамлыгы таралганныкы кебек.

NB Некрозлаучы барыш төенле склеритлы 10% артык пациентларда үсеш ала. Иртә давалау башлаганда тукыманың өске некрозы булмый һәм төен, үзәктән башлап, зур булмаган атрофик җөйгә әйләнеп юкка чыга.

Ялкынсыну белән некрозлаучы алгы склерит

Ялкынсыну белән некрозлаучы алгы склерит — склеритның агрессиврак формасы, кагыйдә буларак, өлкән яшьтә үсеш ала. (пациентларның уртача яше — 60 яшь). 60% очракта барыш ике яклы һәм үз вакытында тәңгәл дәвалау булмаганда байтак күрү начарлануга яки хәтта күзсез калуга китерә ала.

Диагностика

1.  Бик көчле һәм өзлексезгә әйләнә торган чигә, каш өсте һәм казналыкка таралучы әкренләп артучы күздә авырту белән билгеләнә. Авырту анальгетиклар белән начар басыла һәм сирәк түгел пациент йокысын боза.

2. Билгеләре

•  Тирән үрелмә тамырлары тоткарлыгы белән төенле склерит (рәс. 11.6a).

•   Күз агының юкаруы, сусызлануы һәм некроз өчен җөйле тукыма белән алмашуы, бу хориоидеянең караңгы-зәңгәр чыганаклар итеп күренүенә китерә (рәс. 11.6б).

•   Алга атаба күз агы юкаруы һәм некрозлы барышның таралышы (рәс. 11.6в, г, д).

•    Төзәлү тамырлы тоткарлык кимү һәм үлгән тукымалар резорбциясе белән бара һәм алар урынында юка атрофияле конъюнктива белән капланган хориоидея гына кала (рәс. 11.6е).

Некрозлаучы склеритның үзенчәлекле төрләре

1. Вазоокклюзив некрозлаучы склерит кушылучы, тамырсызга әйләнүче һәм некрозланучы тоткарлык өлкәсе белән сыйфатлана (рәс. 11.7a).

2.  Гранулематоз некрозлаучы склерит еш очракта Вегенер гранулематозы һәм төенле полиартериит белән бәйле. Чир башында лимб янында инъекция барлыкка килә, аннары ул артка тарала. 24 сәг. дәвамында күз агы, эписклера, конъюнктива һәм яндаш мөгезкатлау бүлекләре шешә һәм тигезсез чыгып торучы чыганак барлыкка килә (рәс. 11.7б).

3. Операциядән соң склерит, кагыйдә буларак, операциядән соң 3 атна дәвамында үсеш ала, әмма соңрак та барлыкка килү очраклары билгеле. Төрле офтальмологик хирургик катнашу, шулардан кылыйлык буенча операция, трабекулэктомия (рәс. 11.8а) һәм күз агын пломбалау (рәс. 11.8б) склерит белән катлаулана ала. Некрозлаучы барыш операция өлкәсендә башлана һәм бу өлкә тирәсендә тарала. Әмма некрозлаучы склеритның башка формаларыннан аерма буларак зарарланган өлкә бер буын белән чикләнә.

Тикшерүләр

1. Лаборатор. Системалы чирләрдән күз агы ялкынсынуы еш очракта коллагенозлар белән бергә була. Кызганычка каршы, бу чирләр өчен үзенчәлекле һәм ышанычлы лаборатор күрсәткечләр бик күп түгел, шуңа күрә лаборатор тикшеренүләрнең нәтиҗәләрен клиник күренеш белән бергә чагыштырырга кирәк. Үзенчәлекле күрсәткечләргә РФ, АНА, АНЦА һәм антифосфолипидлы антитәнчекләр керә.

2. ФАГ некрозлаучы барышның булуын яки янавын ачыкларга булыша. Некрозлаучы склерит белән күпчелек пациентларның ФАГдә перфузия булмаган өлкәләрне күзәтәләр (рәс.11.9). Системалы васкулит, мәсәлән Вегенер чире белән пациентларда, транссудация күренешләре, урынлы васкулит өлкәләре һәм неоваскуляризация өстенлек итә.

Мөгезкатлау өзлегүләре

1. Кискен инфильтратив стромаль кератит урынлы яки таралган була ала (рәс. 11.10a).

2. Склерозлаучы кератит мөгезкатлауның периферия өлешендә склераль өлкә янында әкренләп юкару һәм тоныклану белән беленә. Зарарланган мөгезкатлау күз агына охшый башлый (рәс. 11.10б).

3. Периферик җәрәхәтле кератит әкренләп мөгезкатлауның таркалып йомшаруы һәм җәрәхәтләнүе белән сыйфатлана, кайбер чакта күз агы зарарлануына караганда күбрәк чагыла. Гранулематоз склеритта тукыма какшавы күз агыннан турыдан-туры лимбка һәм мөгезкатлауга тарала (рәс. 11.10в). Мондый күренеш Вегенер гранулематозына, төенле полиартериитка һәм рецидивлаучы полихондритка хас.

NB Мөгезкатлауның периферик җәрәхәтләнүе  некрозлаучы склеритның һәр стадиясендә барлыкка килә ала һәм сирәк очракта аның алдында барлыкка килә ала.

Башка өзлегүләр

1.  Чагылган клиник күренештә увеит склеритның авыррак барыш күрсәткече булып тора.

2.  Увеаль эффузия челтәркатлау һәм хориоидеяның экссудатив кубарылуы булу белән сыйфатлана һәм склеритның экваториаль урнашуында барлыкка килә ала.

3.  Глаукома — чир азагында түбән күрүнең иң еш сәбәбе. Актив ялкынсыну стадиясендә КЭБ үлчәү кыен.

4.  Керфексыман җисемнең ишемия яки ялкынсынуы өчен аның кубарылуы гипотония нәтиҗәсе була ала.

5.  Ялкынсыну барышы өчен күз алмасы тишелү бик сирәк була.

Перфорацияләүче склеромаляция

Перфорацияләүче склеромаляция — ялкынсыну булмау белән сыйфатланган некрозлаучы склеритның аерым формасы. Күбесенчә күптәнге ревматоидлы артрит белән өлкән яшьтәге хатыннарда очрый.

 «Перфорацияләүче» атамасы уңышсыз сайланган,  чөнки тишелү бик сирәк була. Некроз өлкәсендә күз алмасының тышчасы бөтенлеге юка фиброзлы тукыма өчен сакланып тора.

1.   «Коры» күз синдромы күренешләре дип ялгыш кабул ителә алган үзенчәлекле булмаган кечкенә ярсыту белән билгеләнә. Күздә авырту юк һәм күрү үзгәрми.

2.  Билгеләре

•   Тамырлы тоткарлыксыз лимб янында урнашкан күз агында сары некрозлы төерчәләр (рәс. 11.11а).

•   Некрозлы зоналарның кушылуы һәм артуы (рәс.11.11б).

•   Әкренләп көчәюче күз агы юкаруы һәм тамырлы тышчаның ачылуы (рәс. 11.11в, г).

3.  Чирнең башлангыч стадияләрендә дәвалау иң нәтиҗәле. Соң мөрәҗәгать итү өчен күпчелек пациентларга дәвалау кирәк булмый яки нәтиҗәсез. Күз агы тишелгәндә аның бөтенлеген төзәтү бик кыен, әмма андый омтылыш ясалырга тиеш, югыйсә күз алмасы фтизисы үсеш алачак.

Арткы склерит

Арткы склерит — сирәк, күрүгә янаучы халәт, күп очракта диагноз дөрес куелмый, шуңа күрә дәвалауны соң башлыйлар. Чир ешрак 40 яшькә кадәр пациентларда барлыкка килә һәм 35% очракта ике күзне зарарлый. Алгы һәм арткы склеритта ялкынсыну үзгәрешләре нигездә аерылмый һәм күз агының алгы һәм арткы бүлекләрен бер үк вакытта яки аерым рәвештә иңли ала. Алгы склерит булу арткы склерит диагноз шиген раслый, әмма ике форма да бергә сирәгрәк очрый. Арткы склерит сукырлык белән тәмамлана ала, шуңа күрә бу халәтне вакытында аерып белү бик мөһим. Арткы склерит белән күпчелек яшь пациентлар тән ягыннан сәламәт, шул ук вакытта 55 яшьтән өлкәнрәк 30% пациентның күз зарарлануы системалы чир белән бәйле.

Диагностика

1.  Күздә авырту һәм уңайсызлык белән билгеләнә. Авырту, кагыйдә буларак, ялкынсыну авырлыгына туры килми һәм өстәмә миозит булган пациентларда күбрәк чагылган. Еш очракта күз алмасын тотып караганда авыртучанлык билгелиләр. Фотофобия аз чагылган.

2.  Билгеләре

а)  челтәркатлауның экссудатив кубарылуы 25% диярлек пациентта очрый (рәс. 11.12a);

б)  увеаль эффузия челтәркатлауның экссудатив кубарылуы һәм тамырлы тышчаның кубарылуы белән сыйфатлана (рәс. 11.126);

в)  хориоидея җыерчыклары хориоидеяның алга күчүе белән бәйле. Гадәттә алар арткы котып өлкәсе белән чикләнгән һәм горизонталь юнәлгән (рәс. 11.12в);

г)  коңгырт сары төстәге калкулык кебек күләмле субретиналь ясалу ялгыш хориоидея шеше итеп исәпләнергә мөмкин (рәс. 11.12г);

д)  КНД шешү  белән бераз күрү начарлану иң еш күренеше һәм гранулематоз барышның күз чокыры тукымаларына һәм КН тышчаларына таралу белән бәйле. Андый пациентлар кичектергесез дәвалауда мохтаҗ, чөнки ишемия өчен кайтмас күрү начарлану янавы бар;

е)  миозит еш очрый һәм куш күрү, күзне йөрткәндә авырту һәм шулай ук тотып караганда авырту һәм зарарланган мускул өлкәсендә кызару белән беленә;

ж)  экзофтальм гадәттә түбән дәрәҗәдә чагылган һәм кагыйдә буларак птоз белән була;

з)  периорбиталь өлкә шешү, хемоз һәм конъюнктива инъекциясе сирәгрәк күренешләргә карый.

NB 20% пациентларның УТТ буенча күз агының арткы бүлекләренең бер мәгънәле зарарлану билгеләре булганда күзнең арткы кисәгенең нинди дә булса клиник үзгәрешләре юк.

3.   УТТ күз агы калынайганын, склераль төенчекләр һәм күз агыннан тенон капсуласының аерылуын табарга мөмкинлек бирә. Субтенон аралыкта сыекча җыелу УТТ үзенчәлекле «Т» хәрефе сыман билгене бирә, ул күрү нервы һәм аның кырыендагы сыекча куышлыгы белән ясала (рәс. 11.12д). Өстәвенә, УТТдә КНД шешү, хориоидея җыерчыклары һәм челтәркатлау кубарылу күренергә мөмкин.

4.   Күз агы калынаюын һәм экзофтальмны  КТ ачыклап була (рәс. 11.12е).

Дифференциаль диагностика

1. Субретиналь ясалуны башка этиологияле гранулемадан, пигментсыз хориоидея меланомасыннан, хориоидея метастазыннан һәм хориоидея гемангиомасыннан аерырга кирәк.

2. Хориоидея җыерчыклары, челтәркатлау җыерчыклары һәм КНД шешү

шулай ук күз чокыры ялкынсынуы һәм шешле чирләрдә, эндокрин офтальмопатиясендә, оеган дискта һәм гипотониядә мөмкин.

3.  Челтәркатлауның экссудатив кубарылуы Фогт-Коянаги-Харада синдромы һәм сүлле үзәк ретинопатия күренеше була ала.

4. Күз чокыры флегмонасы шулай ук экзофтальм һәм  периорбиталь шешү һәм температура күтәрү белән (склериттан аерма буларак) билгеләнә ала.

Склерит белән бәйле системалы чирләр

1.  Ревматоидлы артрит (24 бүлекне кара) — склерит белән бәйле иң еш системалы чир. Җиңел барышлы артрит белән пациентлар өчен некрозланусыз алгы склерит күбрәк хас, ә буыннан тыш күренешләр, аеруча ревматик төеннәр белән авыр күптәнге ревматоидлы артрит белән интегүче пациентларда ешрак некрозлаучы барыш һәм перфорацияләүче склеромаляция үсеш ала.

2. Вегенер гранулематозы — кечкенә үлчәмле тамырлар васкулиты һәм төрле әгъзалар һәм тукымаларны, беренче чиратта сулыш системасын зарарлау белән сыйфатланган идиопатик гранулематоз чир (24 бүлекне кара). Чир тиз көчәюче некрозлаучы склерит белән бергә була ала. Вегенер гранулематозында зарарлану башка системалы күренешләрсез күз һәм күз чокыры белән чикләнә алуын исәпкә алып, кайбер очракларда диагностика өчен күз чокыры тукымаларының биопсиясе кирәк.

3. Рецидивлы полихондрит — кимерчәк тукымасының кечкенә тамырлары васкулиты белән сыйфатланган сирәк идиопатик халәт. Төрле әгъзалар катнашуы белән еш очракта көчәюче ялкынсыну барышлары белән беленгән рецидивлы чир (24 бүлекне кара). Рецидивлы полихондрит еш очракта склерит белән бара, ул некрозлаучы яки некрозлаучы түгел була ала һәм дәвалауга начар бирелә.

4. Төенле полиартериит — күбесенчә урта һәм кечкенә үлчәмле артерияләрне зарарлаучы, күп очракта күп санлы аневризмалар ясалу белән барган идиопатик, тормышка янаучы тоташтыргыч тукыма чире (24 бүлекне кара). Төенле полиартериит, кагыйдә буларак, авыр некрозлаучы склерит белән бара, әмма күз агының җиңелрәк ялкынсыну формалары да мөмкин. Күзләр зарарлану кайвакыт системалы чир манифестациясеннән берничә ел алдан була ала.

5. Системалы кызыл төче (СКТ) — тоташтыргыч тукыманың аутоиммун күп әгъзалы чире (24 бүлекне кара), аның күренешләренең берсе булып таралган алгы яки төенле склерит була ала. Некрозлаучы склеритны сирәгрәк күзәтәләр һәм ул дәвалауга бик авыр бирелә.

6.   Башка системалы чирләр:

а)  спондилоартропатияләр уртача чагылган таралган склерит белән билгеләнә ала, ул кайвакыт буынлы симптоматика алдында була;

б)  Бехчет чире сирәк очракта таралган склерит белән була. Кайвакыт склерит бу чирнең бердәнбер күренеше була; 

в)  саркоидозда кайвакыт склераль төенчекләр  табалар;

г)  подагра бик сирәк таралган эписклерит яки склерит белән бергә була ала.

Склеритны дәвалау

1. Тамчыдагы кортикостероидлар чир барышына тәэсир итми, әмма аларны некрозлаучы булмаган склеритта шешүне киметү һәм симптомнарны җиңеләйтү өчен кулланырга мөмкин.

2.  СЯКЧ системалы куллану некрозланусыз склеритта гына күрсәтелә. Авыртуны җиңеләйтү һәм чирнең күренешләрен юк итү максатында төрле СЯКЧ нигездә бер-берсеннән аерылмый. Берничә препарат катнаштыру нәтиҗәсе берсен кулланудан аерылмый. Төрле СЯКЧ сизгерлек шәхси, шуңа күрә симптомнарны максималь җиңеләйтү өчен препаратны сайлаганда кайвакыт берничә препаратны кулланып карау кирәк. Нәтиҗәлекне бәяләү өчен һәр препаратны кимендә 2 атна кулланырга кирәк. СЯКЧ билгеләгәндә түбәндәге кагыйдәләрне үтәргә кирәк.

•   Сезнең тәҗрибә буенча билгеле препаратны кулланыгыз.

•   Гади, яхшы өйрәнелгән препаратларны билгеләгез.

•   Кирәкле дозада бер генә препаратны билгеләгез.

•    Препаратны 2 атнага билгеләгез, шуннан соң гына аның нәтиҗәлеген бәяләгез.

3.  Парабульбар кортикостероидлар инъекциясен некрозлаучы һәм некрозлаучы булмаган склеритта кулланырга мөмкин, әмма аларның нәтиҗәсе озакка булмый.

4.  Системалы кортикостероидларны СЯКЧ күрсәтелмәгән яки нәтиҗәсез очракларда билгелиләр (некрозлаучы склериттта). Преднизолонның үрнәк буенча дозасы 1,0-1,5 мг/кг/тәү тәшкил итә. Тизрәк нәтиҗә кирәк булганда стероидларны вена эченә 0,5-1,0 г дозасында билгелиләр (1-3 мг/кг/тәү).

5.  Ялкынсынуны туктату өчен тәңгәл системалы кортикостероидлар кабул итүе җитәрлек булмаганда яки стероидларның дозасын киметергә кирәк булган очракта цитостатиклар билгелиләр. Системалы васкулит белән пациентларда (Вегенер гранулематозы, төенле полиартериит) цитостатиклар дәвалау нигезен тәшкил итә, чөнки пациентның гомерен коткарырга мөмкинлек бирә. Еш кулланылган препаратларга циклофосфамид (Вегенер гранулематозында сайлау препараты булып санала), азатиоприн, микофенолат мофетил һәм метотрексат керә.

6.  Дәвамлы дәвалау өчен циклоспорин һәм такролимус кебек иммуномодуляторлар начаррак туры килә, әмма аларны чирнең кискен фазасында, цитостатиклар нәтиҗәсе үсеш алганчы кулланырга мөмкин. 

NB Дәвалауга карамастан пациентның күзендә һәм башында авырту саклану тәңгәл ялкынсынуга каршы дәвалау булмау турында аңлата.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.