Трабекулэктомия

Трабекулэктомия

Трабекулэктомия — алгы камерадан субтенон аралыкка сулы сыекча агып китүе өчен фистула ясап КЭБ киметү өчен кулланылган хирургик катнашу. Фистуланы өске склераль корама белән каплыйлар (рәс. 13.55). Операцияне гадәттә максат басымына медикаментоз терапия яки лазерлы катнашу белән ирешеп булмаган очракларда башкаралар.

Техника

а) бәбәк тарайтылган булырга тиеш;

б) мөгезкатлауның периферия өлешенә яки өске туры мускулга вакытлыча җөй салалар;

в) конъюнктива корамасын һәм астагы тенон капсуласын нигезе лимбка яки өске гөмбәзгә таба кисеп аералар;

г) эписклераль аралыкны бушаталар. Булачак өске склераль корама өлкәсен коагуляция белән чиклиләр;

д) түшәк ясаганда акны коагуляция билгеләре буенча аның 2/3 калынлыгына кисәләр, аны хирург теләгенә карап өчпочмаклы яки дүртпочмаклы формалы (3x4 мм үлчәмле) склераль корама белән каплыйлар (рәс. 13.56а);

е) өске кораманы ачык мөгезкатлау өлкәсенә кадәр кисеп аералар (рәс. 13.56б);

ж) парацентезны өске чигә квадрантында башкаралар;

з) алгы камераны бөтен склераль корама киңлеге буенча ачалар;

и) акның тирән катламы чыгырын (1,5x2 мм) йөз (рәс. 13.56в) яки кайчы (рәс. 13.56г), «punch» коралы (рәс. 13.56д) белән кискәлиләр;

к) эчке склераль тишек бикләнүен кисәтү буларак периферия иридэктомиясен башкаралар (рәс. 13.56е);

л) склераль урынның мөгезкатлаудан дисталь почмакларында склераль кораманы җөйләр белән ирекле беркетәләр;

м) җөйләр төзәтелә торган була ала, бу арткы фильтрацияне киметү һәм алгы камера сайлыгы ясалуын булдырмау өчен кирәк булганда кулланыла;

н) алгы камераны тигезләнгән изотонияле эремә ярдәмендә парацентез аша торгызалар һәм шулай итеп ясалган фистула функциясен тикшерәләр һәм склераль корама астында түгелү өлкәләрен табалар;

о) конъюнктива-тенон корамасын тегәләр. Парацентез аша ирригацияне фильтрация мендәре эшен һәм тышкы фильтрация булмавын тикшерү өчен кабатлыйлар.

п) 1% атропин эремәсен тамызалар;

р) субконъюнктиваль стероид һәм конъюнктиваның аскы гөмбәзенә антибиотик кадыйлар;

с) стероид һәм антибиотик тамызуын 4 тапкыр көнгә 1-2 атна дәвамында кулланалар, аннары 4-8 атналы 1 % ацетат преднизолоны курсын үткәрәләр.

Алгы камера сайлыгы

Алгы камера сайлыгы түбәндәге сәбәпләрдән була ала: (a) бәбәк бикләнү, (б) гиперфильтрация, (в) яман глаукома. Алгы камераның чагылган дәвамлы тирәнлеге сайлыгы сирәк очрый (рәс. 13.57а, б) һәм гадәттә кире кайта. Башка очракларда җитдирәк өзлегүләр барлыкка килә ала: алгы периферия синехияләре ясалу, мөгезкатлауның эндотелиаль дистрофиясе (рәс. 13.57в) һәм катаракта (рәс. 13.57г).

Бәбәк бикләнүе

Бәбәк бикләнүе сәбәбе эшләмәгән периферия иридэктомиясе санала.

1. Билгеләре

• Югары КЭБ, яссы фильтрация мендәре.

• Тискәре Зейдел сынавы.

• Тишелмәгән иридэктомиядә төсле катлау бомбажы.

2. Дәвалау. Тулысынча тишелмәгән иридэктомия тишеге булган урында тутлы битне YAG-лазерлы кисеп алу яки өстәмә лазерлы иридэктомия.

Гиперфильтрация

Гиперфильтрация склераль корама өлкәсе аша артык фильтрация өчен барлыкка килә, ул аның ярылы склераль корама аша агып китүенә җитәрлек җайлашу булмаганда яки фильтрация мендәрендә саксыз тишек калдырганда фильтрация өчен була. Иң еш сәбәп — конъюнктива һәм тенон капсуласын тиешенчә текмәү.

1. Билгеләре

• Гипотония, артык фильтрация өчен склераль корама өлкәсендә чагылган һәм тышкы фильтрация өлкәсендә яссы фильтрация мендәре.

• Зейдел сынавы склераль корама өлкәсендә гиперфильтрация булганда тискәре һәм тышкы фильтрация булганда уңай (рәс. 13.58а).

• Гипотониянең мөгезкатлау билгеләре — десцемет мембранасы җыерчыклары.

• Кайвакыт — хориоидея кубарылуы (рәс. 13.58б).

2. Дәвалау алгы камераның сайлыгы сәбәбе һәм дәрәҗәсенә бәйле:

а) башлангыч кадимчә терапияне мөгезкатлау-ясмык тоташуы булмаганда үткәрәләр. Мидриазны саклау һәм бәбәк бикләнүен булдырмау өчен атропин 1% тамызалар һәм фистула аша сулы сыекча агып китүе вакытлыча кимегәндә төзәлүне тизләтү өчен сулы сыекча эшләп чыгару ингибиторларын билгелиләр (ß-блокатор тамызу яки эчкә ацетазоламид кабул итү);

б) алга таба терапияне кадимчә дәвалаудан нәтиҗә булмаганда үткәрәләр. Хирургик катнашу урынына басым белән төзәлүне тизләтү өчен вакытлыча конъюнктива тампонадасы мөмкин. Бандаж буларак зур диаметр белән йомшак ялганма линзалар, коллагенлы кыса яки бу максатлар өчен ясалган махсус Симонс калканын кулланалар;

в) тәмамлаучы терапияне көчәюче алгы камера сайлыгында һәм мөгезкатлау-ясмык тоташуы янаганда яки инде булганда үткәрелә: алгы камераны һава, натрий гиалуронаты яки газ (SF6) белән тутыралар һәм хориоидаль кубарылуны югары дәрәҗәдәге кубарылу булганда яки куыклар тоташу янаганда («үбешүче» хориоидея) гына суырып алалар. Склераль корама һәм конъюнктиваны кабат тегәләр.

Яман глаукома

Яман глаукома (цилиар бикләнү, сулы сыекчаның гадәти булмаган агып китүе синдромы) сирәк, әмма бик җитди өзлегү санала. Керфексыман җисемнең pars plicata аша сулы сыекча агып китүе бикләнү белән аның кире пыяласыман җисемгә агып китүе өчен барлыкка килә.

1. Билгеләре

• Югары КЭБ, фильтрация мендәре булмау.

• Тискәре Зейдел сынавы.

2. Дәвалау

а) башлангыч терапия — максималь циклоплегиягә ирешү өчен мидриатиклар (атропин 1% һәм фенилэфрин 10%) тамызу. Бу керфексыман үсентеләр һәм ясмык экваторы арасын арттырып, зонуляр өлкәне кыса һәм ясмыкны гадәти урынына кайтара. Мидриатиклар нәтиҗә бирмәсә, пыяласыман җисем күләмен киметү һәм ясмыкны артка күчерү өчен вена эченә маннитол кертәләр;

б) алга таба терапия медикаментоз дәвалау нәтиҗә бирмәсә. NdYAG-лазер белән иридэктомия тишеге аша гиалоидлы мембрананы җимереп, керфексыман бикләнүен юк итәләр. Артифакиядә башта арткы капсулотомия башкаралар, аннары алгы гиалоидлы мембрананы юк итәләр. Pars plana витрэктомиясен лазерлы терапия нәтиҗәсе булмаса башкаралар. Җитәрлек күләмдә кисеп алынган пыяласыман җисем сулы сыекчага алгы камерага ирекле күчәргә мөмкинлек бирә.

Җитәрлек булмаган фильтрация

Ачыклау

Җитәрлек булмаган фильтрация КЭБ арту белән билгеләнә һәм фильтрация мендәре түбәндәге күренешкә керә.

1. Эписклераль фиброз өчен тамырлы фильтрация мендәре (рәс. 13.59а).

2. Капсулаланган фильтрация мендәре (тенон кистасы) гадәттә операциядән 2-8 атнадан соң тенон капсуласында гипертрофияле чикләнгән, кабарынкы, гөмбәзсыман, тыгыз, зурайган өске кан тамырлары һәм сыекча белән тулган ясалу кебек барлыкка килә (рәс. 13.596).

Сәбәпләре

Уңышсызлык сәбәпләрен бикләнү урыны буенча төркемлиләр.

1. Экстраокуляр. Субконъюнктиваль һәм эписклераль фиброзлар, фильтрация мендәре капсулалануы.

2. Склераль. Склераль кораманың артык тартылуы, склераль урын өлкәсендә әкренләп җөйләнүе, бу дәрәҗәдә фистуланың бикләнүенә китерә.

3. Интраокуляр (сирәк очрый). Склеростомия тишеге пыяласыман җисем яки увеаль тукыма белән бикләнүе, эчке тишекнең аны урап алган мөгезкатлау яки актан ясалган төрле юка мембраналар белән бикләнүе.

Алып бару алымнары

Тактика этиологиягә бәйле. Җитәрлек булмаган фильтрация түбәндәге ысуллар белән юк ителә.

1. Ясалган фистула аша сулы сыекчаның агып китүен көчәйтү өчен күзне йомган килеш алга караганда аскы кабак аша бармак белән массаж ясап күз алмасына басым ясау, биомикроскоптан караганда агып китүне яхшырту өчен склераль корама өлкәсенә юеш мамыклы тампон апликацияләрен урнаштырып басым ясау.

2. Склераль җөйләр белән алымнар югары КЭБ, яссы фильтрация мендәре һәм тирән алгы камера операциядән 7-14 көннән соң булса мөмкин. Көйләнүче җөйләрне салу алымнарына карап бушайтып яки кисеп алып була. Көйләнүче җөйләр кулланылмаганда склераль җөйләрнең аргонлазерлы сутуролизисы мөмкин. Склераль җөйләрне махсус Һоскинс линзасы (сутурлизис өчен линза) яки дүрткөзгеле Цейсс гониолинзасы аша кисәләр.

3. Кисталы мендәр нидлингын урынлы анестезия һәм биомикроскоптан карап башкаралар. Яхшырак нәтиҗәгә ирешү өчен нидлинг 5-фторурацил ярдәмендә көчәйтелә ала.

4. Эписклераль фиброзны булдырмау өчен операциядән 7-14 көннән соң 5 мг дозасында конъюнктива астына 5-фторурацил кертүне (0,1 мл 50 мг/мл эремәдә) фильтрация мендәреннән 10 мм аралыкта инә кертеп кулланалар.

Соңлаган тышкы фильтрация

1. Сәбәпләре. Склеротомия өлкәсендә антиметаболитлар кулланудан, аеруча митомицин С соң конъюнктива диастазы. Өске конъюнктива эпителие некрозы сулы сыекчаның трансконъюнктиваль дренажы ясалуына китерә.

2. Ачыкланмаган фистулалар өзлегүләре. Мөгезкатлау дистрофиясе, алгы периферия синехияләре ясалу, хориоидаль кан агу, ялкынсыну, гипотония һәм макулопатия (17 нче бүлекне кара).

3. Билгеләре • Гипотония һәм тамырсыз кисталы мендәр.

• Башта Зейдел сынавы тискәре, күпсанлы тонык таплар өлкәсен (үтеп чыгу) билгелиләр. Соңрак тишек ясалганда чагылган тышкы фистула белән уңай сынау ачыклана.

Авыр очракларда алгы камера сайлыгын һәм хориоидея кубарылуын билгелиләр.

1. Дәвалау кыен. Түбәндә бирелгән бер ысул да универсаль түгел:

а) башлангыч чаралар башлангыч операциядән соң чорда чагылган гиперфильтрациядә бик сирәк уңышлы була;

б) алга таба гамәлләр фильтрация үтеп чыгу гына яки тишек ясалу өчен булуга бәйле:

- «үтеп чыгучы» фильтрация мендәрләрен аутокан кадап һәм кысучы җөйләр кулланып бикләп була;

- тулы тишек булганда конъюнктиваль корама белән фильтрация мендәре пластикасы белән булган мендәрне кискәләп алу, конъюнктиваль кораманы бүлеп чыгару белән булган мендәрне кисеп алу һәм склераль тишек аша агып китүне чикләү өчен акны тегү белән операция өлкәсе ревизиясе кирәк.

Фильтрация мендәре белән бәйле бактериаль инфекция һәм эндофтальмит

Глаукомада фильтрация мендәрен ясагач, барлыкка килгән инфекцион ялкынсынуны блебит яки эндофтальмит дип төркемлиләр. Митамицин куллану белән трабекулэктомиядән соң блебит үсеш ешлыгы — 5%, ә эндофтальмит — 1%.

Патогенез

Глаукоманың фильтрация хирургиясендә уңышка ирешү өчен өстәмә антиметаболитларны (митомицин С, 5-фторурацил) еш кулланалар. Бу препаратлар куллану бик юка тышлы фильтрация мендәре ясалуына китерә (рәс. 13.60а), бу соңрак инфекция керү куркынычлыгын шактый арттыра. Инфекция агентлары турыдан-туры фильтрация мендәренең юка тамырсыз тышчасы аша үтәләр. Һәр авыруны соңлаган инфекция үсеше мөмкинлеге һәм кызару, бүлендек яки күрү томанланганда кичектергесез табибка мөрәҗәгать итәргә кирәклеге турында кисәтергә кирәк.

1. Куркынычлык шартлары. Блефарит, дәвамлы урынлы антибиотиклар куллану, мендәр аста яки борын ягында урнашу һәм тышкы фильтрация. Инфекция куркынычлыгын киметү өчен соңлаган тышкы фильтрацияне әйбәтләп дәваларга кирәк.

2. Патоген факторлар. Иң еш H. influenzae, Streptococcus spp. һәм Staphylococcus spp. санала. Күзгә карата начар фараз бу организмнарның вирулентлыгына еш бәйле.

Блебит

Блебит — пыяласыман җисем кушылмаганда ялкынсыну.

1. Уртача уңайсызлык һәм кызару белән билгеләнә.

2. Билгеләре • Ялкынсыну күзәнәкләре өчен фильтрация мендәре агарыну (рәс. 13.60б).

• Алгы увеит билгеләре юк.

• Күз төбе рефлексы үзгәрмәгән.

3. Конъюнктива юдыруларын тикшерү кирәк.

NB Фильтрация мендәре эчен суыртырга тырышмагыз!

4. Дәвалау

• Сәгать саен урынлы офлоксацин һәм цефуроксим (яки ванкомицин 50 мг/мл).

• Эчкә аугментин 625 мг 3 тапкыр көнгә һәм ципрофлоксацин 750 мг 2 тапкыр көнгә 5 көн дәвамында; азитромицин 500 мг/тәү 5 көн дәвамында аугментинга алмаш була ала.

Эндофтальмит

1. Кискен көчле күрү начарлану, авырту һәм күз алмасы кызару белән билгеләнә.

2. Билгеләре

• Ачык сары, «сөтле» эчендә үлек булган фильтрация мендәре (рәс. 13.60в).

• Чагылган эндофтальмит белән гипопионның клиник билгеләре (рәс. 13.60г).

• Витреит һәм патологияле рефлекс барлыкка килү.

3. Дәвалау. Блебитларда кебек урынлы һәм системалы терапия һәм катаракта эстракциясе операциясеннән соң кискен эндофтальмитта кебек антибиотикларны интравитреаль кертү

NB Уңышлы терапиядә дә ялкынсыну кабатлануы куркынычлыгы бар.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.