Флюоресцентлы ангиография

Флюоресцентлы ангиография (ФАГ) — челтәркатлау һәм хориоидея тамырлары буенча флюоресцеинның узуын фотографик күзәтү ысулы (рәс. 2.4).

Мәсләкләр

1. Флюоресцеин — суда эри торган кызгылт сары буяу, ул венага керткәндә тулаем диярлек тамырларында кала һәм кан агымы белән әйләнеп йөри.

2. Флюоресцеинны бәйләү. Венага керткәндә флюоресцеин молекулаларының 70-85% сүл аксымнары белән бәйләнә (бәйләнгән флюоресцеин); калганы бәйләнмичә кала (ирекле флюоресцеин) (рәс. 2.5а).

3. Тышкы гематоретиналь киртә. Хориоидеяның эре тамырларына флюоресцеинның ике фракциясе дә үтеп керә алмый, ә хориокапиллярларның тышчасы бик юка һәм анда күпсанлы фенестрлар була, алар аша ирекле флюоресцеин молекулалары экстравазаль аралыкка (рәс.2,5б), аннары Брух мембранасы аша үтеп керә.

Челтәркатлауның пигментлы эпителие аша флюоресцеинның алга таба үтеп керүенә каплау өлкәсе дип аталган (zona occludens) тыгыз күзәнәкара комплекслар каршы тора (рәс. 2.6).

4. Эчке гематоретиналь киртә челтәркатлауның эндотелий күзәнәкләре арасындагы тыгыз бәйләнешләр белән ясалган, шуның өчен ирекле һәм бәйләнгән флюоресцеин тамыр тышчасыннан чыга алмый. (рәс. 2.7а). Киртә ясалуында нигез мембранасы һәм перицитлар икенчел роль уйный. Эчке гематоретиналь киртә бозылганда, бәйләнгән һәм ирекле флюоресцеин экстравазаль аралыкка үтеп керә (рәс. 2.7б).

5. Флюоресценция — кайбер молекулаларның ярсытучы нурланышның озынлыгына карата зуррак озынлыктагы дулкынлы яктылыкны чыгару сыйфаты. Флюоресцеин ярсуының иң югары ноктасы һәм ул максималь йоткан яктылык энергиясе колачның зәңгәр өлешендә урнаша (якынча 490 нм). Активлаштырылган флюоресцеин молекулалары югарырак энергия дәрәҗәсенә күчә һәм колачның яшел өлешенә туры килгән зуррак озынлыктагы дулкынлы (якынча 530 нм) яктылык чыгара. (рәс. 2.8).

6. Фильтрлар. Ике фильтр кулланалар, аларның берсе колачның зәңгәр өлеше яктылыгын күзгә үткәрә, икенчесе колачның сары-яшел өлешенең генә нурланыш камерасына үтүен тәэмин итә. (рәс. 2.9):

а) фундускамерада ак яктылык зәңгәр активлаштыручы фильтр аша уза. Аннан соң зәңгәр яктылык күзгә эләгә һәм челтәркатлау белән хориоидея тамырларында флюоресцеин молекулаларын активлаштыра һәм зуррак озынлыктагы дулкынлы (сары-яшел) яктылык чыгуына китерә;

б) сары-яшел киртә фильтры күз төбеннән чагылган зәңгәр яктылыкны бикли һәм җайланма белән теркәлгән сары-яшел нурланышны тоткарлый алмый.

Техника

Югары сыйфатлы ангиограмма алу өчен максималь мидриаз һәм оптик мохитларның үтә күренмәлеге кирәк:

а)   авыру фундус камера алдында утыра;

б)  шприцка 5 мл 10% флюоресцеин эремәсен җыялар. Мохитлар үтә күренмәле булмаса яхшырак нәтиҗәләрне 3 мл 25% флюоресцеин эремәсе ярдәмендә алып була;

в)   кызылсыз яктылыкта фотога төшерәләр;

г)  флюоресцеинны берничә секунд кертәләр;

д)  фотога төшерүне кертүдән соң 5 секундтан 25 секундка кадәр фотолар арасында бер секундлы аралык белән башкаралар;

е)  кызыксындырган күздә ангиограмманың барлык фазаларын теркәгәннән соң, контралатераль күздә тикшерү фотосын ясыйлар. Кирәк булганда буяуның чыгуы көтелсә, соңлаган фотоларны 10 яки 20 минуттан соң да ясарга була.

Каршы йогынтылар

Алымнан соң тире һәм сидекнең төсе үзгәрә. Җиңел каршы йогынтыларга укшыту, косу, тиренең кызаруы, кычыту, җирәнчә һәм көчле төчкерү керә. Сирәк синкопаль халәтләр, бугаз шешү, бронхоспазм һәм анафилактик шок кебек авыррак өзлегүләр очрый.

NB Бу халәтләрне тиз арада дәвалау өчен беренче ярдәм чаралары булырга тиеш.

Ангиограмма фазалары

Флюоресцеин күзгә күз чокыры артериясе аша керә һәм кыска керфексыман артерияләр аша хориоидея тамырларына һәм челтәркатлауның үзәк артериясе аша челтәркатлау агымына эләгә. Челтәркатлау тамырларына юл хориоидеяга караганда озынрак булганга, алар буяу белән 1 секундка соңрак тула (рәс. 2.10). Тамырлар рәсеменең аерым нечкәлекләре аерылып тормый, бу, нигездә, буяуның хориокапилярлардан тиз чыгуы һәм шулай ук челтәркатлауның пигментлы эпителие белән хориоидаль флюоресценциясен бикләү белән бәйле. Ангиограммага түбәндәге өзлексез фазалар керә (рәс. 2.11):

(а) преартериаль (хориоидаль), (б) артериаль, (в) артериовеноз (капилляр), (г) веноз, (д) соңгы (элиминация).

Нормаль ангиограмма

1.   Преартериаль (хориоидаль) фаза  буяуны керткәннән  8-12 секундтан соң башлана һәм тишекле хориокапилярлар аша ирекле флюоресцеинның чыгуы өчен хориоидеяның төрле тулуы белән сыйфатлана. Цилиоретиналь артериянең тулуы (булса) бу фазада була, чөнки ул арткы керфексыман артерияләр системасыннан килеп чыга.

2.   Артериаль фаза. Ретиналь артерияләр тула башлый һәм хориоидея тулуы дәвам итә  (рәс. 2.12а).

3.   Артериовеноз (капилляр) фаза челтәркатлау артерияләренең, капиллярларның тулысынча тулуын һәм веналарда буяның дивар ягыннан тулуын һәм үзәк гипофлюоресцентлы юл белән иртә ламинар агым булуын күрсәтә. (рәс. 2.12б). Хориоидея тулуы дәвам итә, хориоидеяның күренешле флюоресценциясенең киеренкелеге ирекле флюоресцеинның экстравазаль киңлеккә чыгуы өчен арта. Күз төбенең чагылмаган пигментациясендә хориоидея флюоресценциясе челтәркатлау капиллярларын җентекләп күрергә бирми. Чагылган пигментациядә хориоидеяның күренешле флюоресценциясе азрак күренә.

4.    Веноз фаза

(а)     башлангыч: артерияләр һәм капиллярларның тулысынча тулуы һәм веналарда чагылганрак ламинар агым булу (рәс. 9.16б).

б) арадаш: веналарның тулысынча диярлек тулуы (рәс. 2.12г);

в) соңгы: веналарның тулысынча тулуы һәм артерияләрдә буяуның тупланышы кимүе.

5.   Соңгы фаза(элиминация) буяның өзлексез әйләнешен, сыеклану һәм чыгару нәтиҗәләрен күрсәтә. Буяуның һәрбер узуы белән флюоресценция киеренкелеге кими. Нормада соңгы фазада КНД нурланышы еш күзәтелә. (рәс. 2.12д). 5-10 минуттан соң флюоресцеин күз тамырларыннан юкка чыга һәм гадәттә берничә сәгать эчендә организмнан бөтенләй чыгарыла.

6.   Ангиограммада фовеаның караңгы күренеше (рәс. 2.13а) өч феномен белән бәйле (рәс. 2.13б):

а)  фовеаль тамырсыз өлкәләрдә тамырлар булмау;

б) хориоидеяның күренешле флюоресенциясен фовеада ксантофил тутның югары тыгызлыгы белән бикләү;

в)  хориоидеяның күренешле флюоресенциясен ЧПЭ күзәнәкләре белән бикләү, алар фовеа өлкәсендә зуррак һәм челтәркатлауның башка өлкәләренә караганда күбрәк меланинлы була.

Гиперфлюоресценция

Флюоресценциянең көчәюен күз төбендә флюоресцеинның гадәти таралышында һәм тукымада аның абсолют күләме арткан очракта чагылдыру шартлары яхшырганда күзәтеп була.

1.   Трансмиссив  («тәрәзәле») кимчелек бу өлкәдә ЧПЭ булмау (рәс. 2.14а) яки атрофиясе өчен килеп чыга, бу, мәсәлән, яшькә бәйле макула дегенерациясенең (ЯБМД) атрофияле формасында була. Бу очракта хориоидеяның күренешле флюоресценциясе күренә, ул иртә гиперфлюоресценция белән аның киеренкелеге арту һәм соңрак чыганакның зурлыгы һәм формасы үзгәрүесез басылу белән сыйфатлана. (рәс. 2.14б, в).

2.   Буяуның анатомик аралыкларга үтеп керүе тышкы гематоретиналь киртәнең бозылуы белән бәйле (ЧПЭ күзәнәкләре арасындагы тыгыз бәйләнешләр):

а)  субретиналь аралыкка, үзәктәге сүлле хориоретинопатиядә кебек (рәс. 2.15а). Иртә гиперфлюоресценция белән киеренкелекнең һәм чыганакның күләме артуы хас (рәс. 2.15б, в);

б) ЧПЭ астындагы аралыкка, пигментлы эпителийның кубарылуында кебек (рәс. 2.16а). Иртә гиперфлюоресценция белән киеренкелекнең артуы, тик чыганакның күләме артуы хас түгел (рәс. 2.16б, в).

3.   Буяуның чыгую (сеңүе) хориоидея тамырларының патологиясендә (хориоидаль тамырлы мембрана), эчке гематоретиналь киртәнең бозылуында (кисталы макуляр шешү) һәм  челтәркатлауның тамырлануында (пролифератив диабет ретинопатиясе) барлыкка килә ала.

4.   Буяу тоткарлану нәтиҗәсендә тукымаларның буялуын (мәсәлән друзалар, фиброз, акның ачылуы) соңгы фазада (элиминация), буяу челтәркатлау һәм хориоидея тамырларыннан киткәндә күзәтәләр.

Гипофлюоресценция

Флюоресценция кимүе яки булмавы болар нәтиҗәсендә була ала: (а) тукымаларда флюоресцеинның нормаль таралышында флюоресценциягә оптик киртәләрдә (рәс. 2.17), (б) тукымаларда флюоресцеинның түбән күләме белән перфузия җитмәгәндә.

1.    Челтәркатлау тамырларының флюоресценциясенең бикләнүе челтәркатлау алдында урнашкан зарарланулар өчен була ала.

Шулай преретиналь урнашкан кан барлык флюоресценцияне бикләп торачак. (рәс. 2.18). Челтәркатлау катламнарда урнашкан зарарланулар (мәсәлән интраретиналь кан савулар һәм каты экссудатлар) капиллярларның флюоресценциясен генә бикли.

2.   Хориоидеяның күренешле флюоресенциясенең бикләнүе челтәркатлау тамырлар флюоресценциясен бикләгән сәбәпләр өчен дә һәм хориоидеяның флюоресенциясен генә бикләгән факторлар өчен дә була ала: (а) субретиналь яки субпигментлы зарарланулар (мәсәлән, кан); (б) ЧПЭ тыгызлыгы арту (мәсәлән, тумыштан ЧПЭ гипертрофиясе - рәс. 2.19); (в) хориоидеяда урнашкан ясалулар (мәсәлән, невуслар).

3.   Тулу кимчелекләре боларның нәтиҗәсендә була ала: (а) хориоидея дәрәҗәсендәге тамырның, шулай ук челтәркатлау артерияләре, веналар, капиллярларның томалануы (капиллярларның төшеп калуы); (б) хориокапилляр катламын югалту (мәсәлән, миопиядә чагылган хориоретиналь дегенерация).

Ангиограммаларны аңлатуга этаплы караш

Дөрес диагноз кую өчен ангиограммаларны аңлатканда этаплы караш мөһим:

а)  рәсемнәрнең торышына игътибар итү (уң күз, сул күз яки ике күз);

б)  кызылсыз яктылыкта төшерелгән фотоларны тикшерү;

в)  тулуның барлык кимчелекләрен, шулай ук ​​гипер- һәм гипофлюоресценция өлкәләрен ачыклау;

г)  барлык үзенчәлекле симптомнарны ачыклау, мәсәлән «төтен торбасы» симптомы яки тамырларның челтәр кебек тулуы (алга таба кара);

д)  ангиография барышында чыганакның күләме яки флюоресценция киеренкелеге үзгәрүенә игътибар итәргә.

NB Диагноз куйганда тикшерү нәтиҗәләрен генә түгел, анамнез һәм офтальмоскопия мәгълүматын да исәпкә алырга кирәк.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.