Челтәркатлау кубарылуы

Wikipedia — ирекле энциклопедия проектыннан
Моңа күчү: навигация, эзләү
Челтәркатлау кубарылуы
Slit lamp photograph showing retinal detachment in Von Hippel-Lindau disease EDA08.JPG
Биомикроскоп ярдәмендә төшерелгән челтәркатлау кубарылуы фотосурәте
МКБ-10 H3333.
МКБ-9 Калып:ICD9
eMedicine oph/504  oph/504 
MeSH D012163 D012163

Нейросенсорлы челтәркатлауның пигментлы эпителийдан арасындагы бәйләнешләр ертылу өчен аерылуы челтәркатлау кубарылуы дип атала.

Шул ук вакытта ЧПЭ һәм сенсорлы челтәркатлау арасындагы мөмкин булган бушлыкта сыекча җыела (субретиналь сыекча). ЧК төп түбәндәге төрләре бар.

Эпидемиология[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Популяциядә челтәркатлау кубарылу ешлыгы бер елга 100 000 халык санына 8,9 алып 24,4 очракка кадәр була. Ике яклы челтәркатлау кубарылуы - 0,3 алып 30,0% кадәр (уртача 10%). Регматоген челтәркатлау кубарылуы белән күзләрдә миопияле рефракцияне 40-82% очаркта, регматоген челтәркатлау кубарылуы афакияле күзләрдә - 30-50%, артифакияле күзләрдә - 10% очаркка кадәр теркәлә.

Төрләре[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

1.  Регматоген (rhegma — ертылу, греч.) сенсорлы челтәркатлауның үтәли кимчелеге өчен барлыкка килә, аның аша сыекланган пыяласыман җисемнән сыекча челтәркатлау астына җыела.

2.  Тракцион. Челтәркатлау ертылуы булмаганда витреоретиналь мембраналар кыскару өчен челтәркатлау пигментлы эпителийдан аерыла.

3.  Экссудатив (сероз, икенчел). Челтәркатлауның ертылуы яки тракциясе булмаганда, челтәркатлау һәм/яки хориоидея тамырларыннан сыекча килү өчен кубарылу була.

4.  Тракцион-регматоген, исеменнән аңлашылганча, ретиналь ертылу һәм витреоретиналь тракция бергә булу белән бәйле, башлыча пролифератив диабет ретинопатиясендә очрый. Тракция өчен фиброваскуляр пролиферация янында ертылу формалаша.

Клиник анатомия[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Керфексыман җисемнең яссы өлеше[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Керфексыман җисемнең яссы өлеше (pars plana) лимбтан 1 мм дан башланып, артка таба якынча 6 мм га тарала. Алгы өчтән берен (2 мм) керфексыман өлешнең җыерчыклы өлеше, арткы өчтән икесен (4 мм) — яссы өлеше тәшкил итә, шуңа күрә күз ясмыгы һәм челтәркатлау өчен имин хирургик кисем күз ясмыгы белән пациентларда лимбтан 4 мм да һәм артифакия очрагында 3,5 мм да була. 

Тешле сыр[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Тешле сыр (ora serrata) — челтәркатлау керфексыман җисем эпителиенә күчкән урын. Тешле сыр өлкәсендә түбәндәге кисәкләрне аерып була (рәс. 19.1).

1. Тешле үсентеләр — керфексыман җисемнең яссы өлешенә батып кергән челтәркатлауның озынча очлы өлешләре. Алар күбрәк борын ягыннан чагылган һәм форма буенча аерыла ала.

2. Тешле сырларның култыгы — тешле үсентеләр арасындагы керфексыман җисем өлкәләре.

3. Меридиональ җыерчык — тешле үсенте башына баручы калынайган челтәркатлауның зур булмаган радиаль җыерчыгы. Аны ешрак өске борын квадрантында табалар. Җыерчык нигезендә сирәк түгел зур булмаган «тишекле» челтәркатлау ертылуын ачыклыйлар (рәс. 19.2а). Тешле үсенте белән бергә гадәттә меридиональ җыерчыктан һәм керфексыман җисемнең башына юнәлгән үсентедән торган төзелешне меридиональ комплекс дип атыйлар.

4. Тешле сырның тоташкан култыгы — ике күрше тешле үсентенең очы тоташудан челтәркатлау белән урап алынган керфексыман җисемнең яссы өлешенең зур булмаган «утравы» (рәс. 19.2б). Челтәркатлауның «тишекле» ертылуыннан аны тешле сыр алдында урнашу аерып тора.

5. Грануляр тукыма пыяласыман җисем нигезендә күп санлы ак төерләрдән гыйбарәт, аларны зур булмаган периферик ертылуларның «капкачы» дип ялгыш исәпләп була (рәс. 19.2в).

NB Пигментлы эпителий белән челтәркатлау һәм хориоидея кушылуы челтәркатлау купканда субретиналь сыекчаның алга таралуын чикли. Хориоидея һәм күз агы арасында андый тоташу булмаганлыктан, хориоидея кубарылуы алга керфексыман җисемне катнаштырып тарала ала (цилиохориоидаль кубарылу).

Периферик челтәркатлау[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Экватордан тешле сырга кадәр челтәркатлау периферик дип санала. Анатомия ягыннан күз алмасы экваторы якынча ике диск диаметры аралыгында вортикоз веналары чыгу урыннан алда уза. Челтәркатлауның перифериясендә түбәндәге патологик мәгънәсез булган үзгәрешләрне күзәтеп була.

1. Микрокистозлы дегенерация чикләре төгәл булмаган соргылт-ак күренештәге күп санлы вак куыклардан гыйбарәт, шунлыктан челтәркатлау калынайган һәм ачыклыгы кимегән кебек күренә (рәс. 19.3а). Дегенерация тешле сыр кырыеннан башланып артка таба һәм әйләнмә тарала. Тешле сыр барлык бәлигъ кешеләрдә диярлек бар һәм яшь белән күбрәк чагыла. Микрокистозлы дегенерация челтәркатлау кубарылуы куркынычлыгы белән бәйле түгел, әмма ретиношизис үсешенә китерә ала.

2. «Түшәлгән күпер» төрендәге дегенерация саргылт-ак төстәге аерым хориоретиналь атрофия чыганагы булу белән сыйфатлана. Бу төрдәге дегенерация теге яки бу дәрәҗәдә 25% кешедә табыла (рәс. 19.б).

3. Ретикуляр дегенерация («кәрәзсыман» дегенерация) — периферик челтәркатлауның периваскуляр пигментациясенең кечкенә күзәнәкле челтәр сыман яшькә бәйле үзгәрүе, ул экватордан артка тарала ала (рәс. 19.3в). 

4. Друзалар — күп санлы зур булмаган төссез чыганаклар, кайчакта кырые буенча гиперпигментацияләнгән (рәс. 19.3г). Алар күзнең арткы полюсындагы друзаларга тиңдәш һәм гадәттә өлкән яшьтәге пациентларда очрый.

Пыяласыман җисем нигезе[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Бу 3-4 мм киңлектәге уртада тешле сыр белән кисешкән түгәрәк өлкә (рәс. 19.4). Шулай итеп, яссы керфексыман җисемнең урта өлешендәге кисем пыяласыман җисемнең нигезеннән алда урнашачак.

Пыяласыман җисем нигезе өлкәсендә аның кабык катламнары тыгыз тоташкан, шунлыктан кискен пыяласыман җисемнең арткы кубарылуы нигезнең арткы кырыеннан ераграк таралмый. Күз эченә берәр нинди үтмәс коралны пыяласыман җисем нигезе аша кертү тракция һәм челтәркатлауның периферик ертылуы ясалуына китерә ала. Нигез өлкәсендәге «тишекле» ертылулар челтәркатлау кубарылуына китерә алмый. Көчле туры күз җәрәхәте нигезнең алгы кырые буенча керфексыман эпителий ертылуы һәм арткы кырый буенча челтәркатлау ертылуы белән пыяласыман җисем нигезе өзелүенә китерә ала.

Витреоретиналь ялгану[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

1. Нормада. Гомумән пыяласыман җисемнең кабык катламы белән челтәркатлауның эчке чик мембранасы ялгануы шактый көчсез, чыгарма буларак түбәндәге урыннар санала.

•  Нигез өлкәсендә беркетелү бик тыгыз.

•  КНД тирәли — ныклык буенча уртача.

•  Фовеа тирәли — гадәттә чагыштырмача көчсез, нык беркетелү витреомакуляр тракцион синдромда һәм макуляр ертылуда була.

•  Челтәркатлауның периферик тамырлары буенча беркетелү бераз көчлерәк була ала.

2. Пыяласыман җисемнең кискен арткы кубарылу (ПҖАК) вакытында динамик витреоретиналь тракция үсеш алган өчен патологик ялгану түбәндәге урыннарда урнашканда челтәркатлау ертылуы сәбәбе була ала.

•  «Рәшәткәле» дегенерациянең арткы кырый өлкәләре.

•   Челтәркатлау перифериясендә пигмент туплану.

•   Пыяласыман җисемнең периферик тамыр тирәсендәге тыгызлануы.

•   Пыяласыман җисем нигезенең аномалияләре (нигез артында чыгынтылар һәм тыгыз беркетелгән утраучыклар).

• «Батынкы белән ак» и «батынкысыз ак» өлкәләре (Алга таба кара).

Витреоретиналь тракция[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Пыяласыман җисем төзелеше ягыннан челтәркатлауга салынган тартучы көчне витреоретиналь тракция дип атыйлар. Ул статик яки динамик була ала.

NB Челтәркатлауның регматоген кубарылуының патогенезын аңлауда ике төрдәге тракцияне аеру принципиаль әһәмияткә ия.

1. Динамик тракция күз алмасы хәрәкәтендә барлыкка килә һәм пыяласыман җисемгә таба үзәккә омтылучы юнәлеше бар. Ертылу һәм челтәркатлауның регматоген кубарылуы формалашуда аның мөһим роле бар.

2. Статик тракция күз хәрәкәтенә бәйле түгел һәм тракцион ЧК яки пролифератив витреоретинопатиядә була.

Пыяласыман җисемнең арткы кубарылуы[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Пыяласыман җисемнең кабык катламнары эчке чик мембранасыннан аерылуы пыяласыман җисемнең арткы кубарылуы (ПҖАК) дип атала. ПҖАКн башланыш кискенлеге һәм озынлыгы буенча төркемлиләр. 

1. Башланыш. Кискен ПҖАК — еш очрый, кисәк үсеш ала һәм тиз арада тулы була. Хроник ПҖАК әкренләп үсеш ала һәм берничә атна яки ай дәвамында формалаша ала.

2.  Озынлык. Тулы ПҖАКда бөтен пыяласыман җисем нигезнең арткы чигенә кадәр куба; тулы булмаган ПҖАКна нигез артыннан витреоретиналь беркетелү булу хас.

NB Регматоген кубарылу, кагыйдә буларак, кискен ПҖАК белән бәйле; челтәркатлауның тракцион кубарылуы гадәттә тулы булмаган ПҖАК барышында барлыкка килә; челтәркатлауның экссудатив кубарылуы ПҖАК белән бәйле түгел.

Челтәркатлау ертылулары[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Сенсорлы челтәркатлауның үтәли кимчелеге челтәркатлау ертылуы дип атала. Ертылуларны төркемлиләр: (а) патогенезы, (б) формасы, (в) урнашуы буенча.

1. Патогенез

а)    капкачлы ертылулар динамик витреоретиналь тракция өчен башлыча күз төбенең өске яртысында барлыкка килә (борын ягында караганда чигә ягында ешрак)

б)    «тишекле» ертылулар сенсорлы челтәркатлауның атрофик үзгәрешләре белән бәйле һәм түгәрәк яки оваль була ала. Алар башлыча чигә ягында очрый (өстә аска караганда ешрак).

2. Форма

а)    тулы U-сыман капкачлы ертылу (дагасыман) очы алга пыяласыман җисемгә тартылган корамадан һәм челтәркатлауга беркетелеп калган нигездән тора (рәс. 19.5а);

б)    тулы булмаган U-сыман капкачлы ертылу сызыксыман (рәс. 19.5б), почмаклы яки L-сыман (рәс. 19.5в) була ала. Андый ертылулар ешрак тамыр янында урнаша;

в)    «капкач» белән ертылу челтәркатлауның корамасы тулысынча аерылуы өчен барлыкка килә (рәс. 19.5г);

г)    ретиналь диализ (челтәркатлау аерылу) — ертылуның арткы кырыена пыяласыман җисем беркетелү белән тешле сыр янында түгәрәк ертылу (рәс. 19.5д);

д) күз алмасының 90° озынлыктагы әйләнәсендәге ертылу гигант дип атала (рәс. 19.6а). Бу U-сыман ертылуның алгы кырыена пыяласыман җисем беркетелү белән варианты (рәс. 196б). Гигант ертылулар еш очракта тешле сыр артында ук һәм сирәк очракта — экватор өлкәсендә урнаша.

3. Урнашуы

а)    тешле сыр янында — пыяласыман җисем нигезе өлкәсендә;

б)    тешле сырдан артта — нигезнең арткы кырые һәм экватор арасында;

в)    экваториаль — экватор өлкәсендә;

г)    постэкваториаль — экватор артында.

д)    макуляр (һәрвакыт «тишекле» ертылулар) — фовеа өлкәсендә.

Беренчел ертылу урнашуы[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Челтәркатлау кубарылуына китергән ертылу беренчел дип атала. Аның урнашуы челтәркатлау кубарылуы хирургиясендә мөһим мәгънәгә ия. Кубарылуның турыдан-туры сәбәбе булмаган ертылулар икенчел дип атала. Алар кубарылуга кадәр була яки аннан соң барлыкка килә ала.

1. Ертылуларның квадрантлар буенча бүленеше (якынча): 60% — өске чигә, 15% — өске борын, 15% — аскы чигә 10% — аскы борын.

NB Өске чигә квадранты беренчел ертылуның иң еш урнашуы булып тора, шунлыктан бу квадрантны аеруча җентекләп карарга кирәк. 50% пациентта бер ертылудан артык булуы турында шулай ук истә тотарга кирәк, өстәвенә күбесенчә ертылулар бер-берсеннән 90° чигендә урнаша.

2.  Субретиналь сыекча күренеше мөһим билгеләү мәгънәсенә ия, чөнки сыекча таралуы авырлык көче хәрәкәте буенча була һәм беренчел ертылу урнашуы һәм СРС таралуы өчен анатомик киртәләр белән билгеләнә (тешле сыр һәм КНД). Ертылу өске яртысында урнашса, СРС башта ертылу ягында аска төшә, һәм аннары каршы якта күтәрелә, шуңа күрә ертылуның аеруча ихтимал булган урнашуын СРС күренеше буенча чамалап була:

а)    челтәркатлауның яссы аскы кубарылуы, чигә ягыннан биегрәк булганда, ертылуның аскы чигә квадрантында урнашуын күрсәтә (рәс. 19.7а);

б)   6 сәгатьтәге беренчел ертылу ике яктан тигез биеклектәге аскы кубарылуга китерәчәк (рәс. 19.7б);

в)    буллез аскы кубарылу, кагыйдә буларак, горизонталь меридианнан биегрәк урнашкан ертылу белән бәйле (рәс. 19.7в);

г)    ертылу өске борын квадрантында урнашса, СРС КНД тирәли урап уза һәм чигә ягыннан ертылу дәрәҗәсенә җиткәнче күтәрелә (рәс. 19.7г);

д)    чөйсыман купмаган челтәркатлау өлкәсе белән субтоталь кубарылу кубарылуның югарырак кырые янында урнашкан периферик ертылуны аңлата (рәс. 19.7д);

е)    кубарылу күз төбенең өске яртысында вертикаль меридиан белән кисешсә, беренчел ертылу СРС аскарак төшкән якта 12 сәгать ноктасы янында урнашкан (рәс. 19.7е).

NB Китерелгән кагыйдәләр мөһим, чөнки беренчел ертылуны үткәргәндә икенчелне дәвалау ихтималлыгын киметә, шуңа күрә кубарылу күренеше чамалаган беренчел ертылу урнашуына туры килгәненә инанырга мөһим.

3. Анамнез. Урнашуы билгеләү мәгънәсенә ия булмаган фотопсияләрдән аерма буларак күрү мәйданы кимчелеге үзгәреше беренчел ертылуны эзләүдә булыша ала. Мәсәлән, күрү мәйданы кимчелеге башта өске борын квадрантында барлыкка килсә, ертылу, мөгаен, аскы чигә квадрантында урнашкан.

Чыганаклар[үзгәртү | вики-текстны үзгәртү]

Джек Кански - "Клиник офтальмология: системалаштырылган караш", 2009 ел