Күрү нервы невриты

Күрү нервы невриты
Саклык белгечлеге	офтальмология һәм неврология
Дәвалануда кулланыла торган дару	Метилпреднизолон[d]
Имеет фенотип	acute visual loss[d]
ICD-9-CM	377.30, 377.3 һәм 377.39
NCI Thesaurus идентификаторы	C84950 һәм C84950
Күрү нервы невриты Викиҗыентыкта

Күрү нервы невриты — күрү нервын зарарлаучы ялкынсынулы, инфекцион яки демиелинизацияләүче барыш. Невритны офтальмоскопия мәгълүматыннан чыгып яки чир этиологиясе буенча классификацияләп була.

Офтальмоскопия классификациясе

1.    Ретробульбар неврит, бу очракта нерв башы җәлеп ителми һәм күрү нервы дискы гадәти килеш кала (һич югында, башта). Ретробульбар неврит өлкәннәрдә еш очрый һәм күбрәк таркау склероз (ТС) белән бәйле.

2.     Папиллит — беренчел күрү нервы башын җәлеп итүче яки яндаш челтәркатлауның ялкынсыну нәтиҗәсе буларак үсеш алучы патологик барыш. Төрле дәрәҗәдә КНД кызаруы яки шешүе белән сыйфатлана (рәс. 21.4а, б), алар «ялкын телләре» кебек перипапилляр кан савулар белән бергә була ала  (рәс. 21.4в). Пыяласыман җисемнең арткы бүлегендә күзәнәкләр күренә ала.

Папиллит — балаларда күрү нервы невритының иң таралган төре, әмма өлкәннәрдә дә очрый ала.

3.     Нейроретинит папиллит белән бергә ретиналь нерв катламы ялкынсынуы һәм «макуляр йолдыз» күренеше ясалу белән сыйфатлана (рәс. 21.4г). Бу оптик невритның сирәгрәк төре һәм кайвакыт демиелинизация күренеше була.

Этиологик классификациясе

1.     Демиелинизация — иң таралган сәбәп.

2.     Параинфекция вируслы инфекция яки иммунизация азагы була ала.

3.     Инфекция риноген яки «мәчеләр тырмалау» чире, сифилис, Лайм чире, КИВ белән авыруларда криптококклы менингит һәм herpes zoster белән бәйле була ала.

4. Инфекцион булмаган сәбәпләр. Саркоидоз, системалы аутоиммун чирләр, мәсәлән шулардан системалы кызыл төче, төерле полиартериит һәм башка васкулитлар.

Демиелинизацияләүче оптик неврит

Кереш

Демиелинизация — миелинизацияләнгән нерв җепселләре үзенең аеручы миелин катламын югалтуы белән барган патологик барыш. Миелин микроглия һәм макрофаглар белән йотыла, аннары астроцитлар аны фиброз тукыма (төерчәләр) алмаштыра. Демиелинизацияләүче чирләр баш һәм арка миенең ак матдәсенең үткәрү юллары буенча нерв импульсы үткәрүен боза, шул ук вакытта периферия нервлары зарарланмый. Офтальмологик патологиянең сәбәбе түбәндәге демиелинизацияләүче чирләр була.

1. Күрү нервының аерым невриты таралган демиелинизациянең клиник күренешләре булмаганда, алар соңрак еш үсеш ала.

2. Таркау склероз — иң еш чир.

3. Девик чире (neuromyelitis optica) — төрле яшьтә үсеш алган сирәк чир. Ике яклы оптик неврит белән киләчәктә берничә көн яки атна дәвамында аркылы миелит (арка мие демиелинизациясе) үсеше белән сыйфатлана.

4. Шильдер чире сирәк очрый. 10 яшьтә үсүче һәм 1-2 ел дәвамында үлемгә китерүче таралган, өзлексез көчәюче чир. Яхшыру перспективасыз күрү нервының ике яклы невриты белән була ала.

5. Офтальмологик күренешләре

а) күрү юллары зарарлануына күбесенчә күрү нервы җәлеп ителә һәм оптик невритка китерә. Демиелинизация кайвакыт хиазма өлкәсендә һәм сирәгрәк күрү тракты һәм нурланышы өлкәсендә барлыкка килә ала;

б) баш мие кәүсәсе зарарлануы караш параличына, нистагмга, күз йөртүче, өч тармаклы һәм бит нервлары зарарлануына китерә.

Күрү нервы невриты һәм таркау склероз белән бәйләнеше

Күрү нервы невриты белән кайбер авыруларда системалы чирләрнең клиник күренешләре булмауга карамастан, оптик неврит һәм ТС белән тыгыз бәйләнеш бар.

• ТС белән якынча 15-20% авыруда чир оптик неврит үсеше белән башлана; ә ТС диагнозы белән 50% авыруда соңыннан күрү нервы невриты үсеш ала.

• Күрү нервының кискен невриты өянәгеннән соң киләчәк 10 елда ТС үсеш куркынычлыгы уртача 38% тәшкил итә.

• Оптик невритның беренче өянәгеннән соң МРТ мәгълүматы буенча баш мие зарарлану билгеләре булган авыруларда (рәс. 21.5) ТС клиник күренешләр булмаганда 10 ел дәвамында аның үсеш куркынычлыгы 56% очракта бар; МРТ чир билгеләре булмаганда куркынычлык 22% кадәр төшә.

• Хәтта МРТ'дә зарарлану билгеләре булса да, 44% очракта ТС 10 ел дәвамында үсеш алмый.

• Оптик неврит белән авыруларда ТС үсеш куркынычлыгы HLA- DR2 булганда һәм Uhtoff феноменында кышын арта (симптоматика физик күнегүләр һәм кайнар ванна кергән вакытта тән температурасы күтәрелгәндә арта).

Ачыклау

1. Гомернең 2-5 дистәсендә (уртача — 30 яшьтә) аскискен бер яклы күрү начарлануы белән билгеләнә. Кайбер авырулар кечкенә ак я төсле җемелдәү яки яктылык кабынып китүен билгели (фосфеннар феномены). Гадәттә күздә яки аның янында авырту һәм уңайсызлык билгелиләр, алар күз алмасын йөрткәндә көчәя. Күрү начарлану берничә көн дәвам итә, бу билгеләр алдыннан яки бергә була ала. Шулай ук маңгай өлкәсендә һәм күз алмасында авырту була ала.

2. Билгеләре

• КҮ гадәттә 6/18 һәм 6/60 арасында, кайвакыт түбәнрәк.

• Күрү нервы дисфункциясенең башка билгеләре: афферент бәбәк кимчелеге (АБК), дисхроматопсия, яктылык тоемлау кимү һәм контраст сизгерлеге бозылу.

• Күбесенчә күрү нервы дискы үзгәрмәгән (ретробульбар неврит); калган очракларда папиллит үсеш ала.

• Чигә ягыннан диск агарганлыгы икенче күздә күренә ала, бу неврит кичерү турында аңлата.

3. Күрү кыры кимчелекләре

• Иң таралган бозылу булып үзәк өлкәдәге 30° таралган сизгерлек кимүе тора.

• Аннары нерв җепселләре бәйләмнәре зарарлануы үсеш ала, ә нәтиҗәсе — үзәк скотомалар (рәс. 21.6).

• Урынлы кимчелекләр еш гомуми депрессия белән бара.

4. Барышы. Күрү берничә көннән алып 2 атнага кадәр кими, аннары 2-4 атна дәвамында яхшыру чоры башлана.

Башта яхшыру тиз бара, аннары әкренәя һәм 6 айдан алып 12 айга кадәр дәвам итә.

Фараз

Якынча 75% авыруның күрү үткенлеге 6/9 яки югарыракка кадәр кайта; хәтта өянәк вакытында күрү бик түбән булса да, 85% очракта 6/12 кадәр кайту мөмкин.

Күрү үткенлеге кайтуга карамастан, башка сыйфатлар (төс һәм яктылык тоемлау, контрастлы сизгерлек) еш түбән кала. АБК саклана һәм күрү нервы атрофиясе барлыкка килә ала, аеруча чирнең кабатлануларында. 10% авыруда күрү нервының хроник невриты үсеш ала, ул яхшыру чорларсыз көчәюче яки баскычлы күрү начарлануы белән сыйфатлана.

Дәвалау

1. Дәлилләр. Күрү үткенлеге беренче атна дәвамында 6/12 ким булса, терапия яхшыруны 2-3 атнага тизләтә ала. Бу икенче күз күрүе түбән булган авырулар өчен яки эшчәнлеге буенча авыруга югары күрү сәләте кирәк булганда әһәмиятле, әмма бу кечкенә өстенлекне югары дозадагы стероидларны куллану куркынычлыгы белән чагыштырырга кирәк. Әмма терапия азактагы күрү үткенлегенә тәэсир итми һәм күпчелек авыруларга дәвалау кирәкми.

2. Тәртип

а) вена эченә метилпреднизолонның натрий сукцинатын 1 г/тәү дозасында 3 көн дәвамында кертү, алга таба — эчкә преднизолон (1 мг/кг/тәү) 11 көн дәвамында, аннары дозаны 3 көн дәвамында киметәләр;

б) мускул эченә интерферон в-1a кертү невритның беренче очрагында МРТ'дә минең субклиник үзгәрешләренә нигезләнгән югары куркынычлык төркеме авыруларында ТС клиникасы үсеше мөмкинлеген киләсе 3 ел дәвамында киметә.

Әмма өстенлекләр зур түгел һәм авырулар интерферон в-1а демиелинизациянең икенче эпизодының клиник күренеше үсеш алганчы кулланмый.

NB Монотерапия буларак преднизолон эчкә күрсәтелми, чөнки савыгу тизлегенә тәэсир итми һәм кабатланулар үсешенең югары куркынычлыгы белән бәйле.

Күрү нервының параинфекцион невриты

Күрү нервы невриты төрле вируслы инфекцияләр белән бергә була ала, шулардан кызамык, инфекцион паротит, кызылча, коклюш һәм инфекцион мононуклеоз. Ул шулай ук вакцинациядән соң үсеш алырга мөмкин. Балалар, өлкәннәргә караганда ешрак бирелүчән.

Ачыклау

1. Гадәттә кичергән вируслы инфекциядән 1-3 атнадан соң кискен, шактый, кайвакыт ике яклы күрү югалту белән билгеләнә. Башка неврологик симптоматика белән бергә була ала, мәсәлән баш авыртуы, тартышу яки атаксия (менингоэнцефалит).

2. Билгеләре. Ике яклы папиллит иң еш очрый, нейроретинит үсеш алырга мөмкин, ләкин гадәти диск күренеше дә мөмкин.

Дәвалау

Үзлегеннән күрү яхшыру фаразы уңай булганга, күбесенчә дәвалау кирәкми. Әмма ике яклы шактый күрү начарлану яки бердәнбер күрүче күз җәлеп ителү очракларында вена эченә стероидлар куллану тәкъдим ителә.

Күрү нервының инфекцион невриты

1. Риноген оптик неврит — көчле баш авыртуы һәм сфено-этмоидаль синусит белән бергә барган бер яклы кабатланучы күрү начарлану белән сыйфатланган сирәк халәт.

Оптик невритның мөмкин үсеш ысулларына инфекция таралышы, томалаучы васкулит һәм мукоцеле чыгарган басым керә. Дәвалауны системалы антибиотиклар белән үткәрәләр һәм шулай ук кирәк булса хирургик корыту башкаралар.

2. «Мәчеләр тырмалау» чире» (ямансыз лимфоретикулез) кеше организмына мәчеләр тырмалау яки тешләүдән соң Bartonella henselae яки сирәгрәк — Bartonella quintana эләгү нәтиҗәсендә үсеш ала (24 бүлекне кара). Төрле офтальмологик күренешләре билгеле, аеруча еш — нейроретинит (алга таба кара).

3. Сифилис беренчел яки икенчел папиллит яки нейроретинит сәбәбе була ала (24 бүлекне кара). Зарарлану бер яклы яки ике яклы була һәм еш уртача витреит белән бергә була.

4. Лайм чире (боррелиоз) — Borrelia burgdorferi чыгарган, талпан тешләве аркылы күчә торган спирохетоз (24 бүлекне кара). Нейроретинит, кайвакыт — кискен ретробульбар неврит сәбәбе була ала, ул башка неврологик симптоматика белән бергә була ала һәм ТС охшата ала. Неврологик какшауларны вена эченә цефтриаксон 2 г/тәү дозасында 14 көн дәвамында кертәләр.

5. Криптококклы менингит БИДС белән авыруларда кискен оптик неврит белән бергә була ала, кайвакыт ике яклы (24 бүлекне кара).

6. Җил чәчәге вирусы иң еш ретинит өзлегүе буларак папиллитка китерә (кискен ретиналь некроз, көчәюче ретиналь тышкы некроз — (24 бүлекне кара). Оптик невритның беренчел үсеше хас түгел, әмма иммунодефицит белән кешеләрдә очрый ала, кайберәүләрдә соңыннан вируслы ретинит үсеш алырга мөмкин. Дәвалау — вена эченә вирусларга каршы препаратларны кертү.

Күрү нервының инфекцион булмаган невриты

Саркоидоз

Күрү нервы невриты нейросаркоидоз белән 1-5% авыруда очрый. Ул чир барышында үсеш алырга мөмкин яки аның беренче күренеше була ала. Күрү нервының үзгәрешләрен ТС аерырга авыр, әмма күрү нервы башчыгы үзенчәлекле калкулы күренешкә керә ала, мөгаен гранулематоз инфильтрация нәтиҗәсе, ә пыяласыман җисемдә ялкынсынулы барыш үсеш алырга мөмкин. Чир стероидлы терапиягә тиз җавап бирә, әмма дозаны киметү очрагында яки алдан дәвалауны туктатканда күрү кимергә мөмкин.

Кайбер авыруларга түбән дозадагы стероидлар белән дәвамлы дәвалау кирәк. Стероидлы терапиягә өстәмә буларак яки стероидларга бирешмәүчән авыруларга монотерапия буларак метотрексат билгеләү мөмкин.

Аутоиммун чирләр

Күрү нервының аутоиммун зарарлануы ретробульбар неврит яки алгы ишемияле оптик нейропатия белән билгеләнә ала (алга таба кара). Кайбер авыруларда әкрен көчәюче күрү начарлану мөгаен күрү нервының кысылуы өчен үсеш ала. Дәвалау — системалы стероидлы терапия.

Нейроретинит

1. Авыртусыз бер яклы күрү начарлану белән билгеләнә, ул әкренләп башлана һәм бер атнадан соң күренә башлый.

2. Билгеләре

• Төрле дәрәҗәдәге КҮ кимүе.

• Күрү нервының зарарлану билгеләре гадәттә уртача яки гомумән юк, шуңа күрә күрү күбрәк дәрәҗәдә макуляр шешү нәтиҗәсендә кими, ә күрү нервының дисфункциясе өчен түгел.

• Папиллит перипапилляр һәм макуляр шешү белән бара; авыр очракларда веноз тоткарлык барлыкка килә ала, ул сызыксыман кан савулар белән бара (рәс. 21.7а).

3. ФАГ дискның өске тамырларыннан канның таралган үтеп чыгуын күрсәтә (рәс. 21.7б).

4. Барышы

• Диск шешүе беткәннән соң «макуляр йолдыз» күренеше ясала (рәс. 21.7в).

• Күбесенчә «макуляр йолдыз» күренеше беткәннән соң күрү 6-12 ай дәвамында башлангыч дәрәҗәгә кадәр диярлек кире кайта.

• Кайбер авыруларда соңыннан икенче күз зарарлана ала.

• Чир кабатланулары хас түгел, әмма алар барлыкка килсә, башка клиник күренеш барлыкка килә, ул күрү нервының дисфункциясе һәм күрү буенча начар фараз белән сыйфатлана.

5. Системалы күренешләре. 25% очракта чир идиопатияле (идиопатияле йолдызлы Лебер нейроретиниты) 60% очракта беренчел сәбәп «мәчеләр тырмалау» чире санала. Башка таралган сәбәпләрдән сифилис, Лайм чире, инфекцион паротит һәм лептоспирозны билгелиләр.

6. Дәвалау чир сәбәбенә бәйле. Идиопатияле кабатланучы чир вариантларында стероидлар һәм/яки азатиоприн куллану мөмкин.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.